160例肝性脑病的诱因分析及护理对策

高 瑞 赵雪茹

郑州大学第二附属医院消化内科 郑州 450014

肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。是由于肝脏严重损伤，导致肝脏不能清除回肝血流中有毒的代谢产物或门静脉与体循环直接连接，致血液中的代谢产物不经肝脏代谢直接进入体循环，引起中枢神经系统的一系列代谢方面的紊乱，病死率高。现回顾性分析2002-01—2012-06于我科住院的160例肝性脑病患者的诱发因素，旨在探讨肝性脑病的诱因及相应护理对策对肝性脑病的干预。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 160例肝性脑病的患者，男92例，女68例；年龄28～72岁。肝炎性肝硬化64例，重症肝炎46例，晚期肝癌38例，其他12例。

1．2 诊断标准与方法 所有患者均经过肝功能、病原学、彩色超声多普勒或肝活检确诊，均符合肝性脑病的诊断标准［1］。

2 结果

肝性脑病诱因构成分析：感染38例（23．75%），电解质紊乱36例（22．50%），上消化道出血25例（15．63%），肿瘤8例（5．00%），药物5例（3．13%），放腹水4例（2．5%），饮 食不当21例（13．13%），便 秘8例（5．00%），其 他15例（9．38%）。

3 讨论

3．1 感染及护理对策 严重肝病时，肝细胞大量坏死，尤其是伴有胆汁淤积时，可使肝脏细胞的吞噬功能受到一定程度的抑制，机体的防御功能下降，同时患者自身的吞噬细胞、中性粒细胞、补体、调理素等成分活性的下降所导致的机体免疫能力的减退［2］也可能与其发生相关。患者感染后加大机体的消耗，使机体的分解代谢加强，从而增加机体产的氨量。此外，严重肝病患者，易肠道菌丛失调，肠道内产气菌增多，增加氨量。本文显示感染组患者38例（23．75%），占肝性脑病诱因的第1位。护理对策：（1）发现感染后及时合理使用抗生素。（2）去除感染因素：加强病室管理，减少探视、病室定期通风换气；加强基础护理，做好口腔、皮肤护理，定时翻身，防止压疮；注意有无泌尿系统感染征象，尤其是女性患者，应该注意会阴部的清洁［3］；注意食物新鲜卫生，加强营养，提高机体的抵抗力，必要时口服二联活菌胶囊等调节肠道的菌群，减少毒素的产生和吸收。

3．2 电解质紊乱及护理对策 严重肝病患者，肝脏合成蛋白的能力较差，易导致患者的低蛋白血症，而腹水后患者大量利尿药物的应用及一次性大量放腹水均可导致患者水电解质平衡紊乱，诱发肝性脑病发生。本文显示电解质紊乱患者为36例（22．50%），占肝性脑病各种诱因的第2位。护理对策：（1）教患者正确且确准的记录24h出入量，以便调整患者利尿药的用量或类型。（2）应避免长期大剂量应用排钾利尿药，以免低钾血症形成。（3）避免一次性大量放腹水。（4）日常饮食中注意多种电解质的补充。（5）定期监测患者电解质水平的变化，方便调整日常的饮食及用药。（6）指导患者的膳食计划，做到营养均衡，适量补充。

3．3 上消化道出血及护理对策 上消化道出血的主要原因为曲张的食管胃底静脉由于进食不当导致的破裂，剧烈的恶心、呕吐导致腹内压升高；门静脉高压症合并的消化道溃疡及糜烂出血性胃炎等。消化道出血一部分呕出，另一部分残留在胃内，然后进入肠道，在肠道多种细菌的作用下产生大量的氨，随着肠道的吸收进入血流，最后进入脑循环，诱发感性脑病的发生。护理对策：（1）反复向有食管胃底曲张的患者讲解患者饮食的注意事项，嘱患者多种流食、半流食、软食，可少量多次进食，勿冷、硬、辛辣刺激食物，勿带刺及骨渣食物，避免各种诱发因素。（2）有恶心、呕吐患者尽早应用止吐药物，以免导致腹内压升高，减少出血的机会。（3）食管胃底静脉曲张合并门静脉压增高者，在心率较快的情况下，可适量降心率药物的应用，以降门脉压，减缓曲张的进展，减少出血机会。（4）患者一旦发生出血，应在医生的指导下行有效止血，病情稳定后可行胃镜下的套扎、硬化止血或外科的曲张静脉离断，减少静脉的曲张，减小出血机会。（5）出血患者应及时清除肠道内的积血，减少氨的产生。（6）如出血患者有输血的需要，应该尽量使用新鲜血，不适用库存血。（7）遵医嘱及时应用降血氨的药物。

3．4 其他诱因及护理对策 肝性脑病患者的发病机制与饮食、镇静药物应用、麻醉及手术、过度利尿、大量放腹水及便秘等有密切关系，当肝性脑病患者进食过多高蛋白饮食时，会导致肠内氨的产生增加，肠道吸收的氨未经肝脏解毒而直接进入血液循环，使血氨增高，血氨干扰大脑的能量代谢，从而导致患者昏迷。护理对策：主张患者以植物蛋白为主，少食动物蛋白，有肝性脑病史的病人蛋白质摄入量不宜＞70g／d，消化道大出血时则禁食。腹水患者限制钠盐的摄入，每日不超过2g。对已出现神经系统症状的肝性脑病患者，应禁食蛋白质，给予高碳水化合物及高维生素，以补充机体每日所需热能。镇静剂、麻醉、手术可增加肝、肾、脑功能负担，直接抑制大脑，同时抑制呼吸中枢造成缺氧诱发肝性脑病。护理对策：对镇静类药物应合理慎用。大量放腹水或放腹水过快，导致大量蛋白及电解质丢失，血液相对浓缩，影响肾脏血流量及氨的代谢，使血氨相对性增高，从而诱发肝性脑病。护理对策：每次放腹水速度不宜过快，第一次放腹水量不宜＞1 000～2 000mL，以后每次不超过3 000～4 000mL。便秘使肠内毒物在肠道存留时间过长，毒素进入血液引起肝性脑病。护理对策：口服乳果糖，白醋灌肠，可减少毒物的生成和吸收，促进肠道有害毒物的清除，既可软化大便且使肠道保持酸性，减少氨的吸收，同时还可引起渗透性腹泻，指导患者多进食蔬菜、水果，使肠道的pH 保持酸性，禁用碱性的肥皂水灌肠。

3．5 加强亚临床肝性脑病的观察 对疑有亚临床性肝性脑病患者密切观察有无意识、行为、性格改变，经常对患者进行简单的加减计算、定向力等测试，并定期复查脑电图，及早发现亚临床性肝性脑病，尽早祛除诱因，及时治疗。

综上所述，对有肝性脑病前期表现或已发生肝性脑病的患者，应及早分析肝性脑病发生的各种诱发因素，给予相应的护理干预，消除相关的诱因，及早进行合理的对症治疗及处理，对肝性脑病的预防，减轻患者病情，及早恢复均有重大的意义。

［1］王吉耀 ．内科学［M］．北京：人民卫生出版社，2005：521-526．

［2］Ju LZ，Cheng YZ，Geng XP，et al．Risk factors for spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascities［J］．Zhong hua gan bing za zhi，2011，19（8）：619-620．

［3］和海霞．肝硬化并发肝性脑病的早期发现及护理［J］．临床合理用药，2009，2（11）：76-77．