对缺血性脑卒中的思考

李建章

郑州大学附二院神经内科 郑州 450014

1 神经病学的发展里程

神经科学的发展与其他学科一样，都是在人类与大自然的斗争中逐渐被认识和积累的。在公元前17世纪人们对颅脑的结构有了初步认识；19 世纪有了较大发展，Thomas Willis的杰出贡献，使脑底动脉环与他的名字联系应用至今，纤维技术的发展，把神经病学推入到细胞学水平，使神经系统疾病的功能定位有了初步发展。20世纪更是神经病学发展的里程碑，随着影像技术和电生理的不断发展，人们不仅能清楚的显示神经解剖结构，而且也开启了对脑细胞功能及代谢的探索，更由于对人类基因测序的完成，为数以万计的奥妙的遗传性、变性病提供了诊治和预防手段，并为药物学的合理应用提供了可能。21世纪更是一个伟大的时代，人类大脑拥有1000亿个神经元和100万亿个神经突触，包含着科学界的巨大奥秘，而为此提出的“脑计划”或人脑工程的实施，发掘大脑的奥妙活动，将会使科学达到一个从未见过的高度和不可预料的光明前景。

2 脑缺血发病概理

脑结构极其复杂，粗略来分主要是两部分，一是司令部-智慧中心；二是执行部-传输系统，二者虽有交互存在，但确有严格的结构性分工。因此，脑损害后可出现众多症状，但粗略看也主要是两部分，一是精神的，主要是认知障碍及痴呆；二是神经的运动感觉失能。造成这些问题的原因甚多，从宏观上看，粗略的、逻辑性的梳理，可能主要是以下三方面。

2．1 供需失衡 脑组织的特点在于：一是高度耗“能”：二是不储“能”，所需的一切代谢物质需要通过血流持续不断的按时、按需供应，一旦血供运输道路不畅或中断，包括小血管、终末血管的物质交换，所需物质不能充分供应或完全缺乏就会发生脑血管病，这是疾病发生的主要原因之一。

2．2 脑细胞功能损害 生理情况下，随着年龄的老化，细胞功能逐渐衰老、变性，死亡，这是生物世界中不可抗拒的自然规律，是导致老年性痴呆和老年病的终极原因，因此，在疾病的所有危险因素中，高龄是最重要的危险因素。在脑组织缺血缺氧等病理情况下，脑细胞不能充分摄取、分解、利用营养物质及排除“废物”，细胞发生功能性或结构性变化，代谢分解酶的破坏、线粒体毁损、基因突变等，导致脑细胞正常生存活动所需物质及能量缺乏，细胞发生变性、凋亡、坏死，是导致认知功能障碍、痴呆、神经系统残疾发生的最终病因。

2．3 有害物质的产生及蓄积 1985年诺贝尔医学奖获得者、美国的布朗博士和助手戈尔兹坦用5年时间，对血液、血管标本分析发现，人类血液中各种垃圾毒素竟达100多种，诸如血脂、自由基、尿素、尿酸、亚硝酸盐等。正常情况下，机体有相应的清除能力，以保持内环境的动态平衡，维持正常的生命活动。脑细胞在缺血缺氧等物质缺乏及病理性细胞损害等异常代谢过程中，有害物质产生增多、排除减少，导致诸如自由基、兴奋性氨基酸、炎性细胞因子、细胞内钙离子等大量产生、超载，这些毒性物质的大量蓄积，反过来又会加重组织损伤，形成恶性循环。

3 缺血性卒中治疗的问题

上述三者对急、慢性脑缺血的逻辑思维具有相对的正确性，对脑缺血后躯体残疾的发生、脑细胞水平功能障碍导致的认知损害及痴呆等有了较清楚的认识。回顾目前所有的治理措施无一不是围绕着上述原则，只是不同方法的着重点有差异，其疗效在不同个体上虽有很大差异，但总体上有一定效果。但必须看到的是，这些疗法并未改变脑血管病发病率高、致残率高、病死率高、复发率高及在我国此类疾病仍呈上升趋势，这的确值得我们认真思考。

3．1 目前对缺血性脑血管病的诸多治疗可概括为 一是改善循环；二是细胞保护、挽救神经元；三是对抗和清除有害物质。在开通血管通道上，主要包括扩张大血管、血管内介入、血管吻合或搭桥促进侧支循环建立及开启微循环等。目前由于大量扩血管剂的问世，及在有效时间内的血管内介入治疗，已取得一定或较好效果。不足之处在于溶栓治疗的严格时间窗、脑血管的复杂结构及易损性、术后并发症等，使其应用受限；侧支循环的建立无疑对堵塞下游血流的恢复是重要的，是卒中后恢复期及慢性脑缺血患者治疗措施之一。目前对促进侧枝循环建立的实施及对微循环的研究上尚未得到足够重视。

3．2 脑细胞保护及挽救细胞功能 目前尚无确切有效措施。众所周知，脑细胞表面及细胞内是无血管的，药物是不可能直接通过血流进入细胞内。药物进入细胞必须通过：一是通过由血管内皮细胞、内皮细胞连接附和体、基底膜及星形细胞终足所组成的血脑屏障（包括血-脑脊液屏障及血-脑细胞间质屏障），才能进入细胞间液，而中枢神经系统血脑屏障由于结构致密，只允许部分小分子物质通过；二是进入细胞间质的药物要通过脑脊液-脑屏障，即要通过脑细胞表面的相应受体、细胞膜离子泵、弥散侵润或细胞饮入等方式才能进入细胞内。目前临床上应用的部分药物，尤其是复方制剂，分子量多少、如何通过血脑屏障、进入细胞间质的剂量及浓度多大、通过什么途径进入细胞内、在细胞内怎样被代谢利用及转化等，研究甚少，所知更少。这可能是目前脑保护剂治疗效果有限、对认知障碍及痴呆等治疗不佳的悲剧所在。

3．3 脑缺血治疗不同阶段的着力程度 脑组织对缺血反应有时间性差异：在急性脑缺血时，脑功能障碍的程度取决于血管堵塞程度、血供障碍发生时间的快慢与久暂、受损区域的大小与功能区域的关系、以及机体自身潜在修复能力有效开启的程度等，即血流与神经细胞被破坏及自身潜在修复对抗平衡程度。在急性期要害是“缺血”，是低灌注，关键是“通管”，只要血管开通，下游因素迎刃而解。着眼点是“时间”，人为干预因素是主要的。对于慢性脑缺血所致的脑功能障碍以及急性期后的脑恢复阶段，如何开发脑的“储备功能”是主要的，目前研究已知脑组织对病理损伤具有一定的应激及生理修复功能，表现在大脑皮层毛细血管层面上，正常情况下仅约近50%的毛细血管被开发，处于灌注状态；另外发现神经组织自出生后就存在着再生能力，如在海马齿状回颗粒细胞层下区、侧脑室嘴侧室管膜下区、黑质和梗死周边区的前体细胞均能产生新的神经元，并可被损伤激活。临床上也发现有些病人脑组织损害严重，但脑功能尚有较好存在，甚至在MRA 检查中发现脑前后动脉循环系统均无显示，但病人意识尚存。此时的关键是如何开发侧支循环、微循环、保护挽救残存细胞、促进细胞再生。研究、开发内在因素，及实施建立、开放侧支循环是主要的。目前在临床实践中，如何在脑缺血的不同时期给力，适宜强度多大，值得探讨。

4 希望

脑缺血防治中，的确有许多问题，作者无知的提出以下几点，希望同道参与讨论：（1）目前药物种类甚多，疗效有别，甚至有商业性过度宣扬，通过临床实践，是否可选其优良产品加以推荐，提高疗效。（2）脑缺血是一个复杂的多环节、级联反应病理生理过程，如何有的放矢“惯序”用药，避免药物及经济浪费，克服过度用药或“滥用”。（3）加强药物管理，深入研究药物的“个性”，而不是主要作用的后续共性，明确药物的作用靶点及作用途径，理性用药。（4）积极开展对小血管病的研究与防治，提高老龄化人口生活素质。（5）尽早制定慢性脑缺血诊治方案，减少致残性卒中发生。