损伤控制骨科在多发性骨折救治中的应用及护理

赵静磊，周 菊，成晓华，刘 芳

严重多发伤因其伤情重、变化快、常伴严重休克，如不及时救治，常致残疾，病死率高[1]。因此，抢救工作是挽救严重休克合并多发性骨折患者生命的关键。其中休克伴多发骨折的治疗方法存在争议，20世纪80年代提出了骨伤早期全面处理的概念，后来发现在严重多发伤早期，如实施长时间的骨科手术，将带来不利的结局[2]。损伤控制手术是近二十年来创伤外科领域中提出来的一个极有实用价值的外科原则。将这一理念引入骨科，称损伤控制骨科(DCO)。因此,强调早期减少生理紊乱的“损伤控制骨科”的概念于20世纪90年代发展起来,特点为初始、快速、暂时的骨折固定，待全身情况好转再行确定性处理[3]。DCO认为，患者预后应由患者本身的生理极限决定，生理的恢复是患者成功获救的基础，并非单纯依靠外科医师对患者进行解剖上的修复来达到目的[4]。通过早期简略的手术，解决患者当时的主要矛盾，最后有计划选择时间再次行确定性手术，有利于提高严重创伤患者的生存率，减少并发症和病死率[5]。

1 资料和方法

1.1 临床资料2006年8月—2012年2月共收治56例休克伴多发骨折的患者，其中男41例，女15例，年龄19～68岁，平均36.5岁。致伤原因：交通事故35例，高处坠落12例，压砸伤9例。入院时均伴有不同程度休克，就诊时间最短25 min，最长4 h。创伤严重度评分为19～49分，平均(30.5±7.86)分。均为多处骨折，合并颅脑外伤6例，胸部损伤14例，腹部闭合性损伤6例，血管损伤7例。其中开放性骨折34例，闭合性骨折22例。本组抢救成功53例，死亡3例，病死率5.36%。从治疗结果来看，抢救成功的53例均生命体征稳定，痊愈出院。现将护理体会报告如下。

1.2 治疗方法 患者急诊入院后均立即建立双静脉通道，吸氧，留置导尿管，快速输入平衡盐液扩充血容量，给予必要的输血、补液、抗休克等治疗，开放创口临时包扎处理，快速初步诊断，确定损伤部位及损伤程度，按照DCO原则分三阶段治疗。

1.2.1 第一阶段为挽救生命治疗阶段 首先控制大出血、骨折临时固定以及其他部位的必要处理。避免早期过大手术造成患者生理功能进一步紊乱。制定具体的DCO手术方案，进行损伤控制处理，包括：开放创口行清创缝合术，行必要的软组织修复重建，在骨折固定时尽量减少手术操作时间、减少术中出血和组织暴露时间，对骨折行快速、临时、有效的固定。术后所有患者均送ICU加强监护。当血压控制在90/60 mmHg以上后，开放性骨折行清创加外固定支架固定术，其中合并其他脏器损伤者同时手术。急诊手术控制在90～120 min内，术后继续输血抗休克、纠正酸中毒、凝血功能障碍，解除通气障碍。待生理状态改善后，对存活的53例主要部位骨折分期进行手术内固定。

1.2.2 第二阶段为ICU复苏阶段 对于多发性骨折合并休克患者，因血流动力学不稳定，因此不宜过多搬动及长时间手术。早期死亡的主要原因是难以控制的出血，后期主要死亡原因是合并感染而诱发多器官功能障碍综合征。因此初期手术就是救命手术。在实施DCO过程中，还应将合理补液、纠正酸中毒和凝血功能障碍等诸多措施应统筹兼顾，突出重点，不可顾此失彼[4]。

1.2.3 第三阶段为确定性手术阶段 多发性骨折合并休克患者，如骨盆骨折、脊柱骨折波及多系统损伤时，尤其是合并腹腔脏器损伤时，易发生严重生理紊乱，故对此类患者，既要优先处理危重伤情，又要顾及骨盆骨折大出血，脊柱、脊髓伤应及早治疗的特点。当患者血流动力学稳定，潜在的威胁生命的情况暂时解决，生命体征稳定后，即可进行确定性手术[6]。

2 护理

2.1 第一阶段病情观察及协助骨折处制动 注意有无通气障碍,这是比失血更快的致死因素[2]。严重多发性骨折伤情重，多伴有脏器损伤，护士全面了解伤情，不同时间观察重点不同。受伤12 h内注意有无威胁生命的内出血、心包填塞及颅脑损伤，12 h后注意是否有隐匿性损伤，尤其是意识障碍、截瘫等。胸腹腔穿刺阴性，但血流动力学不稳定，应高度重视活动性出血情况，特别要注意观察心率及了解血常规检查结果。另外还要注意是否有脂肪栓塞、深静脉血栓的发生，观察呼吸、皮肤出血点及肢体肿胀情况。本组1例迟发型脾破裂出血，48 h后破裂，即行脾切除术；1例多发性骨折合并肋骨骨折，伤后36 h出现大量血气胸，发生通气障碍，及时行胸腔闭式引流。骨折移位可加重出血，会加剧疼痛或引发毗邻器官的损伤[3]，应积极制动，协助医师行支具石膏、骨牵引等外固定手术，观察病情变化，注意肢体末梢血运及创口情况，预防骨筋膜室高压。

2.2 第二阶段生命支持 保持患者呼吸道通畅，全面动态观察生命体征以及血流动力学、血气分析变化；准确记录出入量，做好输液管理工作，合理安排输液顺序；调节室温并保持恒定，防止不必要的暴露，维持患者热平衡；针对凝血障碍快速补充凝血因子、血小板，使凝血酶原时间/活化部分凝血酶原时间恢复至正常水平；做好各引流管护理，发现异常及时报告医师处理；给予高流量吸氧，静脉输入5%碳酸氢钠以纠正酸中毒，为患者第三阶段确定性手术创造条件，并积极完善术前准备，如备皮、备血、灌肠等。

2.3 第三阶段确定性手术及术后恢复

2.3.1 围术期护理 积极与患者沟通，严密观察病情变化、全面而得当的护理、积极有效的心理沟通。患者病情危急,生命处于危险之中，围术期神志清醒者及意识清醒后思想顾虑较多，因此要精心照料。

2.3.2 预防并发症 术后加强生命体征的观察，保持切口和引流管周围皮肤的清洁干燥，及时更换敷料。妥善固定各种引流管，做好切口护理及引流管护理，严格无菌操作，防止感染。

2.3.3 功能训练 尽早功能锻炼，注意循序渐进。因患者长期卧床，血流缓慢，血液呈高凝状态，因此，注意下肢有无肿胀及皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间，遵医嘱使用活血化淤的药物，指导并鼓励患者行肢体肌肉舒缩活动，给予肢体按摩。同时给予空气波压力治疗，预防下肢深静脉血栓形成。协助患者定时翻身，做好皮肤护理，防止压疮发生。指导有效咳嗽、咳痰，给予雾化吸入，促进肺复张。留置导尿患者定时夹闭导尿管，训练膀胱功能，鼓励多饮水，定时复查尿常规，预防尿路感染。饮食以有富营养、粗纤维的食物为宜，促进肠蠕动。

2.3.4 心理护理 重视心理护理，多热情安慰，消除其恐惧心理，用亲切、友好、理智的语言建立起医患间相互信任与理解的关系，评估术后可能出现的护理问题。同时发挥家庭、社会支持系统的作用，给予精神上的支持与鼓励，增强患者战胜疾病的信心。

3 小结

骨科严重多发创伤患者具有病情危重、变化快、治疗复杂的特点。对多发性骨折合并休克患者，不仅要考虑局部的创伤救治，还需要考虑伤者全身状况、生理反应和内环境稳定等因素。要求创伤外科医护人员，提高对损伤控制手术、ICU脏器功能高级生命支持和潜在并发症防治的认识和掌握，做到准确合理地选择适应证、积极有效的ICU支持和适合时机、恰当无延误的确定性手术。DCO治疗是对目前现有治疗方式优化、整合而产生的合理化治疗方式。护理工作十分紧急、繁重、复杂，需对不同创伤的患者进行个体化护理，同时应根据病情发展，随时调整护理措施，另外，医护合作对提高患者的生存率和恢复肢体功能同样十分重要。

[1]杨 帆，白祥军，刘开俊，等.损害控制理论在严重多发伤合并休克救治中的应用[J].创伤外科杂志，2009，11（1）：4-7.

[2]Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy [J].Ann Surg，1983，197（5）：532-535.

[3]Pape HC，Tornetta P，Tarkin I，et al.Timing of fracture fixation in multitrauma patients：the role of early total care and damage control surgery[J].J Am Acad Orthop Surg，2009，17（9）：541-549.

[4]Scelea TM，Bosewell SA，Scott JD，et al.External fixation as a bridge to intramedullary nailingforpatientswithmultipleinjuriesand with femur fractures：damage control orthopedics[J].J Trauma，2000，48（4）：613-623.

[5]Tuttle MS，Smith WR，Williams AE，et al.Safety and efficacy of damage control external fixation versusearlydefinitivestabilization forfemoralshaftfracturesinthemultiple-injuredpatient[J].JTrauma，2009，67（3）：602-605.

[6]马开兰.损伤控制骨科在严重骨盆骨折救治中的实施和护理[J].中华护理杂志，2008，43（4）：311-313.

[7]魏薇萍，张妮娜，管佳慧，等.以脊柱损伤为主的多发伤的急救与护理管理[J].上海护理，2010，10（4）：84-85.