闭孔疝5例诊治分析

朱侃恺

闭孔疝5例诊治分析

朱侃恺

目的 探讨闭孔疝的诊断及治疗手段。方法 5例闭孔疝患者临床资料进行回顾性分析并复习相关文献。结果 5 例患者为体型瘦小女性 , 平均年龄 76 岁 , 术前均经 X 线电子计算机断层扫描 (CT)确诊。1 例患者经阴道手法回纳 1 个月后复发 , 再行腹膜前修补 ；其余 4 例均经腹腔修补 , 其中2 例分别因小肠坏死、穿孔行小肠部分切除。2 例患者出现术后并发症 , 经治疗后痊愈 , 术后平均住院19.4 d。结论 闭孔疝是临床上较少见的腹壁疝 , 常发生嵌顿。CT 是术前确诊的有效手段 , 手术仍是治疗闭孔疝的主要手段。

闭孔疝；X 线电子计算机断层扫描

闭孔疝是临床上较少见的腹壁疝 , 其发病率占所有疝的0.05%～1.4%［1］。闭孔疝临床表现无特异性 , 易造成误诊及漏诊。本文总结 2009 年 3 月 ～2014 年 3 月本院收治的 5 例闭孔疝患者的临床资料并回顾相关文献。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组均为急诊收治的女性患者 , 体型消瘦 ,年龄 56～86 岁 , 平均年龄 76 岁 , 生育次数 1～5 次 , 平均生育次数 2.6 次 , 病程 1～20 d, 平均病程 6.6 d。5 例患者均无腹部手术史 , 其中 1 例有二尖瓣置换术史 , 3 例术前合并心肺疾病。

1. 2 临床表现 5 例患者均以急性腹痛起病 , 3 例伴有恶心呕吐、腹胀或肛门停止排气排便等肠梗阻表现 , 2 例患者仅为下腹疼痛。查体中5例患者腹股沟区均未触及包块。3例患者有明显肌紧张、压痛及反跳痛等腹膜炎表现 , 2 例仅有腹部压痛。1 例患者阴道检查中于双侧闭孔处触及包块 , 余 4 例 未 行 直 肠 或 阴 道 检 查。1 例 患 者 HR(howship-romberg, HR)征阳性 , 余患者未检查。5 例患者术前均行腹部 CT, 均可见闭孔外肌及耻骨肌之间肠管影 , 并伴有近端肠管扩张 ,积气积液。

1. 3 治疗及预后 本组 1 例患者确诊后先经阴道复位 , 1 个月后复发 , 再行手术治疗。取耻骨联合上方切口于腹膜前修补 , 术中探查为双侧闭孔疝 , 予以回纳疝囊后取聚丙烯平片行无张力修补术。4 例患者行急诊手术 , 3 例患者取下腹正中切口 , 1 例患者取腹直肌旁切口 , 4 例患者均为单侧嵌顿性闭孔疝 , 疝内容物均为小肠。4 例患者均予缝合关闭闭孔 ,其中 1 例合并小肠坏死 , 1 例合并小肠穿孔 , 行小肠部分切除术。另 5 例患者术后均痊愈出院 , 手术时间 30～101 min,平均手术时间 76.2 min, 术后住院时间 5～36 d, 平均住院时间 19.4 d。1 例术后发生心房颤动及心力衰竭 , 治愈后出院；1 例发生切口感染 , 经治疗愈合后出院 ；3 例患者术后无并发症。

2 讨论

女性闭孔较男性的更宽 , 斜度更大 , 因此闭孔疝女性发病率更高。高龄和腹膜前脂肪丢失也是其形成的高危因素 ,尤其是体型瘦小的人群。本组 5 例患者均为女性 , 平均年龄76 岁 , 符合闭孔疝特点。闭孔疝的临床表现缺乏特异性 , 经常发生嵌顿 , 因此对存在不明原因机械性肠梗阻的瘦小老年女性 , 需考虑闭孔疝可能［1］。与大多数腹壁疝不同 , 由于疝囊被耻骨肌覆盖 , 闭孔疝较少于体表触及包块 , 仅有在直肠或阴道检查时可触及条索状物或包块。HR征是因疝囊压迫闭孔神经出现股内侧或膝盖内侧疼痛 , 当腹部用力 , 大腿内收时可使症状加重。HK(hannington-kiff)征是由于闭孔神经受压引起大腿内收肌反射消失。这两个体征均是闭孔疝较特异的体征 , Losanoff等［2］认为后者特异性更高。但它们的敏感性和特异性文献报道差别较大［3,4］, 作者认为这两个体征临床应用上存在局限性 ：①闭孔疝常合并嵌顿 , 腹部体征明显 , 往往会掩盖这两个体征表现 ;② 年老患者病情较重 , 意识不清 , 查体往往不配合 , 很难引出体征 ；③ 老年患者可合并下肢关节炎等疾病 , 也可有类似体征 , 容易混淆。因此闭孔疝往往术中确诊。随着 CT 的发展和普及 , 闭孔疝的术前确诊率得以提高 , 其典型表现为闭孔外肌及耻骨肌之间软组织影。有报道认为其对闭孔疝诊断准确率达到 100%, 甚至有学者认为术前CT检查能显著减少术后并发症及术后死亡率［5］。但这与 CT 评估的时机和患者的基础情况密切相关。作者认为 CT 更重要的意义在于它能明确疝内容物性质 , 判断肠管是否有缺血坏死等情况 , 从而指导手术方式的选择。

闭孔疝治疗以手术为主 , 一旦建立诊断 , 即可手术探查。通常取正中切口经腹进行修补。随着人工材料的进步及术前诊断正确率的提高 , 闭孔疝治疗手段更为多样化 ：①经腹股沟或股部切口的腹膜外修补 , 此方案需要准确的术前诊断 ,如果出现肠管绞窄坏死 , 腹膜前入路视野暴露困难 , 会增加手术难度。②补片无张力修补往往用于普通修补较困难的情况 , 如无法判断疝囊边缘大小、常规修补张力较大等。补片修补也存在局限性 , 即无法用于感染切口 , 尤其合并腹膜炎的情况。③目前腔镜下修补还局限于择期手术 , 大多数腔镜下修补是在做其他腹股沟疝手术或盆腔手术中发现闭孔疝后进行的。有学者报道了急诊腔镜下进行闭孔疝合并肠梗阻手术的可能性及安全性［6］, 大多数均是经腹腔手术。腹膜外腔镜修补严格适用于择期手术 , 因为急诊手术中该入路无法判断肠管的活力并进行肠段切除。在择期手术中 , 可在常规腔镜探查确认无肠管坏死后经由同一切口建立腹膜前间隙进行腹膜外修补。

综上所述 , 闭孔疝较少见 , 通常见于急诊情况 , CT 有助于术前诊断。由于发生绞窄可能性较高 , 手术修补是推荐的治疗手段。根据个人情况不同 , 经腹、腹膜外或腹腔镜下修补都是可选的径路。

［1］Skandalakis LJ, Androulakis J, Colborn GL, et al. Obturator hernia: Embryology, anatomy, and surgical applications.Surgical Clinics of North America, 2000, 80(1):71-84.

［2］Losanoff JE, Richman BW, Jones JW. Obturator hernia.J Am Coll Surg, 2002(194):657-663.

［3］Yokoyama Y, Yamaguchi A, Isogai M, et al. Thirty-six cases of obturator hernia: does computed tomography contribute to postoperative outcome? World J Surg, 1999, 23(2):214-216.

［4］Rodriguez-Hermosa JI, Codina-Cazador A, Maroto-Genover A.Obturator hernia: clinical analysis of 16 cases and algorithm for its diagnosis and treatment. Hernia, 2008, 12(3):289-297.

［5］Kammori M, Mafune K, Hirashima T. Forty-three cases of obturator hernia. Am J Surg, 2004, 187(4):549-552.

［6］Bryant TL, Umstot RK Jr. Laparoscopic repair of an incarcerated obturator hernia. Surg Endosc, 1996, 10(4):437-438.

Analysis of 5 cases of obturator hernia

ZHU Kan-kai. First Affiliated Hospital of College of Medicine of Zhejiang University, Hangzhou 310003, China

Objective To investigate the diagnosis and treatment of obturator hernia. Methods Retrospectively analyzed clinical data of 5 patients with obturator hernia. Results All patients were small skinny female with the average age of 76 years old. 5 patients were diagnosed by computerized tomography(CT) scan preoperatively. 1 patient with transvaginal approach and recurred 1 month later, the patient

preperitoneal repair. The other 4 patients received routine repair with transabdominal approach, 2 of which received intestine resection as the necrosis and perforation of small intestine. 2 patients had postoperative complications, the mean hospital stay after surgery was 19.4 days. Conclusion Obturator hernia is a rare abdominal hernia and always has incarceration. CT scan is an effective method for preoperative diagnosis. Surgery is still the main method for the treatment of obturator hernia.

Obturator hernia; Computerized tomography

2014-05-04］

310003 浙江大学医学院附属第一医院胃肠外科