经皮穿刺瘤内注射碘油吡柔比星乳剂治疗外生型肝癌的疗效观察

张 猛，高 众，钱 永

(大连市中心医院介入科，辽宁大连116033)

外生型肝癌是指向肝外生长的肝细胞癌，临床少见，治疗多以外科手术为主，对于不能切除或不愿手术患者，可选择经动脉灌注化疗栓塞术，但前提是肿瘤有较丰富的动脉血供和能完成肿瘤供养动脉选择性插管［1］。外生型肝癌血供复杂，除肝动脉供血外，多有较多寄生血管，这些血管由于和供应重要脏器的血管共干，如果不能超选择栓塞肿瘤往往会引起严重的并发症，以往对于这些肝内肿瘤可进行微波或射频消融，或酒精直接注射，但对于肝外型肝癌，由于没有正常的肝脏组织包绕，限制了应用，针对这部分患者我们进行经皮穿刺瘤内注射碘油化疗药乳剂治疗，并取得了一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 7例患外生型肝癌患者均为我科自2009年7月至2012年7月收治的患者，经影像学检查、血清AFP检查(6例)或病理证实(1例)，按照《原发性肝癌规范化化诊治专家共识》诊断为外生型肝细胞肝癌。所有患者未经外科手术治疗，2例为患者意愿放弃外科诊疗，4例因肝内存在其他病灶无法行外科手术治疗。7例患者中，男5例，女2例，年龄47～78岁;均有肝炎背景，乙型肝炎6例，丙型肝炎1例;Child-Pugh分级:A级6例，B 级1例;AFP≥400 μg·L－11例，AFP ＜400 μg·L－16 例;肝外病灶来源于肝右叶2例，肝左叶5例，肝外肿瘤大小为2.5～6.0 cm;腹膜后淋巴结转移1例，无肝外远处脏器转移;所有患者在本次治疗前均行经动脉灌注化疗栓塞术治疗，其中1次2例，2次5例。本次治疗和末次经动脉灌注化疗栓塞术平均间隔时间4(1～7)周，肝内病灶碘油沉积良好，本次治疗主要针对肝外病灶且被认为不能完成肿瘤供养动脉超选择插管或经动脉途径给药疗效欠佳者。治疗前均告知手术风险并签署手术同意书，经过大连市中心医院伦理委员会同意。

1.2 治疗情况 超声联合DSA正侧位透视引导下以21G Chiba针穿刺瘤体内注入，每次注药前先负压抽吸确定无回血或胆汁，以尽量保证药物不注入血管或胆管内，如乳剂是在瘤内弥散可继续注药，边退针边注药，以退针到靶区近端边缘为止。途径中各点药物在瘤内弥散良好时，可继续加压注药，如注射困难或出现瘤区外弥散，则改变注药点。瘤体巨大者需行多点、多层面、多方向注射，向碘油沉积较差部位注入，透视下见碘油吡柔比星乳剂沉积好后结束手术。术后1个月行CT复查，如有碘油缺损再次治疗。

1.3 疗效评价 术后1个月、3个月、6个月行增强CT评价肿瘤反应，采用mRECIST标准评价肿瘤疗效，分为 CR、PR、SD、PD。

2 结果

所有患者共顺利完成10次经皮穿刺瘤内注射碘油吡柔比星乳剂治疗，其中4例患者进行1次经皮穿刺瘤内注射碘油吡柔比星乳剂治疗，平均进针2次(1～3次)，肝外肿瘤直径为 3.8(2.5 ～4)cm，乳剂用量平均1(2～8)mL;3例患者进行2次碘油吡柔比星乳剂治疗，平均进针3次(2～5次)，肝外肿瘤直径为4.5(3.8 ～6)cm，乳剂用量平均32(23 ～40)mL。肝外肿瘤反应:初次术后3个月采用mRECIST标准评价肿瘤疗，碘油沉积占肿瘤体积90%以上。其中CR 2例，PR 4例，SD 1例，有效率为85.7%。毒副反应:所有患者主要毒副反应为发热、上腹隐痛不适等，程度均较轻，一般对症处理后减轻或消失。无肿瘤破裂出血、肝功能衰竭、肾功能衰竭、骨髓抑制、肝脓肿、胆汁瘤、胰腺炎、穿刺道种植转移并发症。

3 讨论

完整切除肿瘤及其连结的部分正常肝组织是外生性肝癌最佳治疗方法，目前大部分学者主张行瘤体连接的肝段切除或大部切除，其外科完整切除后5 a生存率可达45%［2］。由于外生型肝癌往往只有动脉血供，无门静脉血供，故对于不能切除的或肝内转移的外生型肝癌患者，经动脉灌注化疗栓塞术是可选择的治疗方法［1］。外生型肝癌血供复杂，除肝动脉供血外，多有较多寄生血管［3］，这可能与肿瘤较大向腹腔生长时，极易与大网膜粘连或与周围脏器粘连有关［4］，成功找全异位血供及完成超选择插管存在困难。本组患者共行12次经动脉灌注化疗栓塞术，术后复查碘化油均沉积不佳，考虑和此有关。直接注射碘油化疗药物乳剂能够克服这些困难，本组患者共顺利完成10次碘油吡柔比星乳剂治疗，碘油能够沉积满意，术后3个月复查CT碘油沉积占肿瘤体积90%以上，同时我们采用碘油吡柔比星乳剂短期内得到了较好的有效率，与宋锦文等［5］报道结果类似。总之，应用经皮穿刺瘤内注射碘油吡柔比星乳剂治疗外生型肝癌患者耐受性良好，且有较好的近期疗效，可以作为经动脉灌注化疗栓塞术治疗的补充。

［1］游勇，谢宗贵，陈树平，等.外生性肝癌的血供特点及介入治疗［J］.介入放射学杂志，2006，15(12):719 －721.

［2］Yeh CN，Lee WC，Jeng LB，et al.Pedunculated hepatocellular carcinoma:clinicopathologic study of 18 surgically resected cases［J］.World J Surg，2002，26(9):1133 －1138.

［3］张凤瑞，彭利，王顺祥，等.外生型肝癌的分型、诊断和治疗［J］.中华肝胆外科杂志，2002，8(3):148 －149.

［4］Nakai M，Sato M，Kawai N，et al.Hepatocellular carcinoma:involvement of the internal mammary artery［J］.Radiology，2001，219(1):147－152.

［5］宋锦文，李彦豪，陈勇，等.经皮穿刺瘤内注射碘油化疗药乳剂治疗兔移植性VX2瘤疗效研究［J］.南方医科大学学报，2010，30(11):2526－2529.