泌尿系结石患者健康教育临床路径效果的Meta分析

万晓霞，郭 莉

（鄂州市中心医院 心胸外科，湖北 鄂州 436000）

泌尿系结石（urolithiasis）是最常见的泌尿外科疾病之一，是一种全球性疾病，人群患病率为1%～5%。由于泌尿系结石复杂多变，针对不同的病例，采用不同的治疗方法，如药物治疗、体外冲击波碎石、经皮肾镜取石或碎石术、输尿管镜取石或碎石术等。然而，治疗后易复发，10年复发率高达50%，如何通过临床治疗和护理以降低其发病率和复发率，成为研究热点[1-2]。近年来，有不少相关研究将临床路径应用于泌尿系结石患者的护理中，结果显示临床路径降低了住院费用，缩短了住院时间；降低了患者的复发率和并发症发生率；提高了健康教育效果[3-6]。本研究旨在评价临床路径在泌尿系结石患者中健康教育的效果，对近年来国内主要医学数据库中，与泌尿系结石和临床路径相关的文献进行Meta分析，以期为临床护理实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准 纳入标准：（1）研究对象为泌尿系结石患者；（2）研究设计类型为随机对照试验，临床路径组采用临床路径方法，对照组采用常规护理方法。排除标准：（1）每组病例数量报告不全；（2）原始数据无法转化应用；（3）评价指标定义不准确或者模糊而造成分类错误；（4）重复发表文章。

1.2 文献检索策略 在国内主要医学数据库，包括中国生物医学文献数据库、万方医学信息数据库、中国期刊全文数据库和维普中文科技期刊全文数据库，以“尿结石”、“临床路径”为检索词进行检索，检索时间为建库时间到2013年7月。

1.3 资料提取和质量评价 由2名研究者独立阅读每篇文献，以确定是否符合纳入标准，然后统一进行资料提取，包括各项研究的基本情况，如题目、研究类型、作者和发表年份等；临床路径组和对照组的样本量；评价指标等。运用统一的质量评价标准对文献的随机方法、分配隐藏情况、盲法、是否采用意向治疗（intention to treat，ITT）分析、退出以及失访等进行Jadad评分；计分为1～5分，其1～2分的研究为低质量研究，3～5分为高质量研究。然后交叉核对，若存在分歧，则通过讨论或者由第3名研究者协助决定。

1.4 统计学分析 使用Stata 11.0进行Meta分析。首先进行异质性检验，P＞0.10则认为数据具有同质性，采用固定效应模型（fixed effects model）进行分析；若P≤0.10，则认为数据具有异质性，采用随机效应模型（random effects model）进行分析。对于二分类变量，选择OR值及其95%可信区间（95%CI）进行合并，得到其综合效应值；对于计量资料，选用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）表示其综合效应值，必要时进行敏感性分析，进而采用漏斗图和Egger’s检验分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献描述 通过搜索数据库初步获得文献38篇，根据纳入标准和排除标准，最终纳入文献26篇[4-29]。26项研究共4 807例患者，临床路径组2 333例，对照组2 474例。

2.2 质量评价 26项研究均采用了随机对照试验设计，但是没有报告具体的分组方法，没有提到盲法，也没有提到退出失访情况和是否采用ITT分析，除了 4 项研究外[5，10－11，22]，其他 22 项研究均对两组患者进行了可比性分析（P＞0.05），Jadad计分均低于3分，属于低质量研究。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 护理服务满意度 21项研究[4－24]将护理服务满意度做为评价指标，但是其中4项研究[21－24]的满意度指标的计算方法与其他17项研究[4－20]的不同，因而仅对这17项研究[4－20]的满意度进行合并。共纳入研究对象3 693例，其中临床路径组1 832例，对照组1 861例。由于异质性检验结果（P＞0.10,I2=28.9%），故采用固定效应模型。结果显示：临床路径法与常规护理法比较，能提高患者对护理服务的满意度（OR=3.15，95%CI:2.43～4.08），见图 1。

图1 临床路径组与对照组护理服务满意度的比较

2.3.2 健康教育达标率 7 项研究[6－7，17－21]将健康教育达标率作为评价指标，共纳入研究对象1 643例，其中临床路径组822例，对照组821例。由于异质性检验结果（P＞0.10,I2=0），故采用固定效应模型。结果显示：临床路径法与常规护理法比较，能提高患者健康教育达标率（OR=4.03，95%CI：2.68～6.07），见图 2。

图2 临床路径组与对照组健康教育达标率的比较

2.3.3 健康知识评分 10项研究[4,12－16,23－26]将健康知识评分作为评价指标，其中有 6 项研究[4,12－14,25－26]的健康知识评分满分为30分，纳入研究对象489例，临床路径组245例，对照组244例；另外有4项研究[15－16,23－24]的健康知识评分满分为 100 分，纳入研究对象223例，临床路径组115例,对照组108例。由于异质性检验结果（P＜0.10，I12=85.5%，I22=92.7%），故采用随机效应模型。结果显示：临床路径法与常规护理法比较，能提高患者健康知识评分（SMD1=1.46，95%CI:0.93～2.00；SMD2=3.33，95%CI:1.76～4.90），见图 3、图 4。

图3 临床路径组与对照组健康知识评分（满分30分）的比较

图4 临床路径组与对照组健康知识评分（满分100分）的比较

2.3.4 并发症发生率 5 项研究[5，8，21，24，28]将并发症发生率作为评价指标，纳入研究对象973例，其中临床路径组506例，对照组467例；由于异质性检验结果（P＜0.10,I2=55.9%），故采用随机效应模型。结果显示临床路径法与常规护理法比较，能降低并发症发生率（OR=0.53），但是差异没有统计学意义（95%CI：0.32～0.86），见图 5。

图5 临床路径组与对照组并发症发生率的比较

2.3.5 结石清除率 6 项研究[5－6，22，26，28－29]将结石清除率作为评价指标，纳入研究对象1 429例，其中临床路径组673例，对照组756例；由于异质性检验结果（P＞0.10,I2=0%），故采用固定效应模型。结果显示临床路径法与常规护理法比较，能提高结石清除率（OR=1.91，95%CI：1.27～2.88），见图 6。

图6 临床路径组与对照组结石清除率的比较

2.4 敏感性分析 对于健康知识评分的2个指标和并发症发生率，分别使用固定效应模型进行分析，健康知识评分（满分30分）的合并值SMD=1.32（95%CI：1.12～1.52），健康知识评分（满分 100 分）的合并值 SMD=2.24（95%CI：1.89～2.60），并发症发生率的合并值 OR=0.40（95%CI：0.15～1.04），与使用随机效应模型的结果比较后，可见这两种模型的结果基本一致,提示本研究结果的稳定性较高,结论可靠。

2.5 发表偏倚分析 漏斗图和Egger’s检验结果显示，患者对护理服务满意度、并发症发病率、结石清除率存在一定的发表偏倚，而健康教育达标率和健康知识评分不存在发表偏倚。

3 讨论

3.1 临床路径效果分析 临床路径是指医疗机构的一组多学科专业人员（包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等）共同制定的、针对某一特定的疾病或手术的、标准化的照顾计划[30]。临床路径具有综合性、时效性、多专业合作性和结果可测量性等特点，已经逐渐成为医疗规范化管理中应用最广的医疗管理模式[31]。Meta分析对具有相同研究目的、相互独立的多个研究定量地进行总体效应评价，可以提高统计功效。

Meta分析结果显示：临床路径组的患者在护理服务满意度、健康教育达标率、健康知识评分、并发症发生率、结石清除率等方面均优于对照组（常规护理法）患者。临床路径的实施对于护士工作的责任感和积极性有很大的促进作用，在这个过程中，护士有计划性、有预见性、主动地进行护理工作以及健康教育，提高了护士的工作效率和积极性[32]。同时，临床路径是根据不同患者制定个性化的护理计划，增加了患者和护士的沟通和了解，使护理技术、护理质量得到提高，从而提高了患者对护理服务的满意度。另外，临床路径的实施过程中，在疾病的不同阶段，适时进行有针对性的健康教育，避免了机械式的健康教育内容分和方法，使临床路径组在健康教育达标率、健康知识评分方面明显优于对照组，提高了健康教育的质量和效果[33]。临床路径的实施使护理质量得到提高，增加了患者对医生、护士和医技人员工作监督的透明性；患者对于疾病护理、预防、饮食、出院注意事项等知识掌握的较好，也有助于降低并发症的发生，提高结石清除率[5，8]。

3.2 敏感性分析 在本次研究中，护理服务满意度、健康教育达标率、并发症发生率、结石清除率等指标异质性低，对于异质性高的健康知识评分指标采用敏感性分析，随机效应模型和固定效应模型的结果为发生明显变化，提示本研究结果的可信度较高。异质性的存在可能由于研究设计、样本量大小以及其他的一些混杂因素所致[34]。

3.3 发表偏倚分析 对于发表偏倚，漏斗图和Egger’s检验结果显示，患者对护理服务满意度、并发症发病率、结石清除率存在一定的发表偏倚，而健康教育达标率和健康知识评分不存在发表偏倚。发表偏倚最主要的原因是阴性结果文章发表困难；方法学的质量不高、临床路径组和对照组基线资料的差异以及弄虚作假等因素也会导致发表偏倚[35-36]。本研究仅对国内主要的医学数据库进行检索，无法得到阴性结果文章；在纳入的26项研究中，其Jadad评分偏低，都会对结果的真实性造成影响。

4 结论

临床路径应用于泌尿系结石患者中健康教育的效果优于常规护理法，但由于纳入研究的文献质量不高，以及Meta分析自身具有的局限性，需要进一步开展大样本、高质量的相关的随机对照试验，以期为今后的循证提供更好的证据。

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