降低心血管内科住院患者跌倒发生率的品管圈实践

付 倩，程惠玲

（荆门市第一人民医院，湖北 荆门448000）

品管圈是同一工作现场的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组。这些小组作为全面品质管理活动的一环，在自发、相互启发的原则下，运用各种统计工具，以全员参加的方式不断进行维护和改善自己工作现场的活动，该活动称为品管圈活动（quality control circle,QCC）[1]。 心血管内科以老年患者居多，由于老年患者生理功能下降，受疾病的影响，在住院期间发生跌倒的危险性明显增高，在一定程度上威胁患者安全，增加医疗成本，影响医患关系和谐。2011年初，卫生部下发了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》，其中将医院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度作为患者安全类指标之一，以此来促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化[2]。2012年7月，我科针对住院患者屡次发生跌倒的现状，采用品管圈方法实施质量改进，取得满意效果，报道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈 2012年7月，心内科10名护理人员自发成立品管圈小组，其中副主任护师1名，主管护师1名，护师4名，护士4名；学历为硕士1名,本科7名，专科2名；平均年龄27.6岁。通过自荐和推荐相结合的方式，选出护士长担任圈长，1名主管护师担任副圈长，1名护师担任秘书。通过QQ、微信平台以及公休座谈等方式，发动全体护士共同参与科室活动。选定“心月圈”为本次品管圈圈名，圈徽中5颗星代表我科的“五心服务”，星星围绕着月亮呈现了护士每天守护着患者的场景，借 “群星闪耀”、“星星之火可以燎原”之意预示着团队充满希望和凝聚力。取“心月圈”之名代表做好品管圈活动是“心中的梦”。

1.2 选定主题 经过收集全体护士和患者的意见、想法，运用头脑风暴法，列出5个主题，10名圈员通过上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个方面对各个主题进行评估，每项按5、3、1分进行评分[3]。分数最高（18.4分）者“降低住院患者跌倒发生率”为本次品管圈活动主题，该主题在上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个方面的评分分别为 5.0、5.0、5.0、3.4分。

1.3 现况把握

1.3.1 选取2010年7月—2012年6月，《住院患者意外事件危险因素评估监控表》评分≥4分的住院患者614例。发生跌倒19例（占3%），19例中正在使用降压药11例，使用利尿剂5例，使用镇静催眠剂2例，同时服用此3种药1例；0:01—7:00发生跌倒9例，7:01—14:00发生跌倒3例，14:01—17:00发生跌倒2例，17:01—0:00发生跌倒5例；头晕倒下5例，地面湿、光线暗致滑倒1例，体位改变眼前发黑未站稳3例，肢体乏力倒地2例，从椅上滑落到地面2例，病情变化失去平衡跌倒6例；造成软组织损伤局部红肿8例，烫伤1例，头部皮肤损伤2例，腕部骨折2例，腰椎压缩性骨折1例，股骨骨折1例，未检查出损伤4例。

1.3.2 利用“鱼骨图”形式，收集造成患者跌倒的各种可能原因，包括以下5方面。（1）人：高龄患者多，夜间发病率高；患者遵医行为差，多无家属陪护；医务人员安全防范意识淡薄。（2）药物：使用降压药、降糖药、利尿剂、镇静催眠剂、缓泻剂。（3）材料：病床无床栏；病服不合身；鞋子不防滑。（4）环境：地面不防滑；卫生间无防滑垫；照明不充分；无警示标识。（5）管理因素：宣教不到位；高危人群未挂标识；巡视不及时；无预防跌倒流程[4]。通过自行设计原因查检表，分析造成患者跌倒的现状。由圈长和副圈长收集2010年7月—2012年6月《住院患者意外事件危险因素评估监控表》评分≥4分的住院患者614例，分析容易造成跌倒的原因，详见表1。

表1 造成患者跌倒的原因统计表

1.4 目标设定 目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现况值×圈能力×改善重点）[3]。本次品管圈活动的圈能力为 68%（3.4/5.0），根据 80／20 原则，从表 1 中可知老年患者多，高风险药物广泛使用，护士防范能力不足，心血管疾病夜间发病率高是本次活动需要改善的重点问题，这4个重点问题所占百分比的累计百分比为84.6%,故本次活动的目标值＝3.0%－（3.0%×68.0%×84.5%）＝1.3%。

1.5 原因解析 目标明确后，全体圈员对改善重点项目展开头脑风暴法，得出造成患者跌倒的原因包括：住院患者老年人多；跌倒高风险药物（如降压药、降糖药、利尿剂等）在科室广泛使用；护理人员对跌倒风险评估、宣教和防范能力不足；病房防跌倒、防坠床的基础设施缺乏，如走廊无扶手、地板不防滑、病床无床栏等；患者依从性不够，多数患者无陪护、病程长、家庭照护能力不足[5]。圈员将所有原因进行评分，按80／20原则选定要因[6]。接下来进行2周的真因验证,找出实际造成患者跌倒的真因为：老年患者多，高风险药物广泛使用，护士防范能力不足，心血管疾病夜间发病率高4个方面。

1.6 实施对策

1.6.1 鼓励老年患者进行有规律的活动和功能锻炼，提供个性化、人性化的服务。功能锻炼能增强肌肉的力量、柔韧性、平衡力、灵活性，老年患者由于病情复杂、骨质疏松等因素，常产生焦虑、沮丧、自卑感，部分患者因曾经跌倒或险些跌倒而不愿下床活动。针对其不良心理状态，护士要耐心安慰，做好解释工作，给予心理疏导，支持鼓励帮助患者，主动询问患者所需，避免患者因怕麻烦他人而导致跌倒事件发生。帮助患者合理使用助行器、轮椅等，但需要反复强调活动与功能锻炼必须有陪人和护士的共同参与。经过全体圈员讨论，将老年病护理定为我科的优质护理服务特色，并制定了相应的老年病护理常规。老年患者夜尿多，家属精力和体力有限，疏于照顾，跌倒常发生在夜间。故要求护士夜间巡视病房使用手电筒，为老年患者床边放置尿壶。对一级护理的患者巡视1次/h，在22：00，6：00为患者定时倒尿，特殊情况进行交接班。护士长每月考核护士对专科护理掌握的情况，每晨检查措施落实情况，对护士提问患者“十知道”，评价护士的执行力和患者的依从性。对措施进行护士长—质控组长—责任护士三级质量控制。

1.6.2 合理安排服药时间，实施规范性、安全性的药品管理。护士全面了解新入院患者的病情、既往史、用药史，密切观察生命体征，合理安排服药时间。如利尿剂尽量在白天服用；使用降压、降糖、镇静、利尿等药物，告知患者及家属观察药物的不良反应，并为每一位患者建立服药手册。服药手册由医生填写药名、剂量、用法、服药时间，另附有健康教育知识。患者在住院期间，由科内统一发放口服药，时间定为7:00、12:00、19:00，镇静安眠药为 21:00，特殊情况在口服药治疗单上注明并交班。在发药时间段增加人员排班，使护士能落实口服药 “发药到手、看服到口”。针对心血管内科高风险药物广泛使用这一现状，将药物按照作用性质、危险程度进行分类,制定了“药品风险目录”。降压药、利尿剂、镇静催眠剂定为高风险药物[7]，在科内组织护理人员进行培训，要求护士掌握科室常用跌倒风险药物种类和性质。药物知识纳入每月业务学习考试内容之一。建立药物阅读手册，组织大家学习临床新药、特殊用药，阅读后签名。药品做到分类放置、标识醒目、定期检查清点。每月组织2次健康教育讲座，采用宣传册、讲座等方式对患者及家属进行用药知识宣教，使其参与患者安全用药管理[8]。

1.6.3 改善住院环境,加强安全宣教,规范各种制度、细化各项流程，提高护士防范能力。由于病房防跌倒的基础设施缺乏，圈组与制作商进行沟通，制作防跌倒的图片、画册等警示标识。在卫生间紧急呼叫器旁粘贴醒目的标识，在床尾悬挂防跌倒、防坠床标识，在卫生间易滑倒的地方粘贴“小心地滑”和“小心台阶”标识。病区保持地面清洁干燥，无积水，在卫生间、开水房放置防滑垫。配备夜间照明设施，开水瓶放于固定位置，呼叫器放于患者伸手可及处，患者常用之物放在床头柜，避免患者因弯腰取物而发生跌倒。固定好床腿刹车，医疗设备如电源线、监护线妥善固定。针对老年患者记忆差、安全防范意识缺乏的特点，我科开展了每日温馨广播，广播内容以指导患者如何预防跌倒、保证安全为主。指定护士在7:30、14:30、19:30进行广播，通过反复有效地宣教，使患者感到亲切和温暖，护理工作质量和满意度得到提高。在活动期间，全体圈员收集跌倒相关文献，制定跌倒的应急处理上报流程、跌倒预防措施、患者安全管理制度和夜间巡视流程，组织理论培训5次，共10学时；组织情景模拟训练2次，共3学时；开展经验交流会3次，共6学时。护士长每月考核护士对培训内容的掌握情况，并进行现场质控。

1.6.4 对高危人群进行全面的评估、预防及监控，加强夜间巡视和病情观察。使用《住院患者意外事件危险因素评估监控表》，内容包括遵医行为、跌倒史、意识、视力、情绪、肢体活动、年龄、生活自理能力，是否有头晕症状，是否使用利尿、降压、降糖、镇静等药物，有无家属陪伴。患者入院后由首诊护士对其入院评估的同时进行危险因素评估，≥4分为高危人群，制定防范措施[9]。预防措施从患者穿衣、穿鞋、行走、如厕、沐浴服药等细节进行教育。使用警示标识，警示护理人员、患者及陪护在该患者活动时应给予协助或劝告。对昏迷、烦躁、偏瘫、年老体弱的患者，安装床栏。告知患者穿合适的裤子、防滑鞋，用湿拖把拖地后避免不必要的走动。沐浴时有人协助，睡觉时要将护栏拉起，离床活动时必须有人陪护，如出现头晕、双眼发黑、步态不稳时立即原地坐下或靠墙呼叫他人帮助。指导患者服用降压药、安眠药后最好卧床休息,改变体位时动作宜慢,生活起居做到3个30 s，即平躺30 s，坐起30 s，站立30 s，再行走。护士在教育指导时应注意患者的个体差异,生理、心理状况,配合能力，减少盲目性和被动性。由于心血管疾病夜间发病率高，护士要及时巡视病房，对病情变化有预见性，不仅要从思想上引起重视，还要认真学习专业知识，不放过任何微小的环节。科内建立健全预防跌倒的组织管理体系,应用PDCA循环理论进行管理[10]。制定“跌倒监控表”，首诊护士进行评估后落实宣教、标识、防范、登记，每周安排专人检查，凡危险因素评分≥4分的患者，首诊护士必须填写“跌倒危险病例登记表”，1周内由品管圈活动小组成员再次评估，检查防范措施是否适当并给予建议，出院时评价、反馈并收集资料。护士长每周也参与监控管理，每月组织讨论。每天晨会交接班时，护士长带领护士落实危重病24 h床边查房，考核包干护士对患者病情掌握的同时，对前一天的工作进行讲评，提出指导意见。通过查房护士重视并落实夜间巡视和病情观察，提高护理人员的专科水平、评判性思维和应急处理能力。

2 结果

2.1 有形成果 2012年7月—2013年6月实施品管圈活动后，护理人员及患者对跌倒的风险防范意识加强，发生1例跌倒事件，跌倒发生率从实施前（2010年7月—2012年6月）的3%下降到0.2%，见表2。

表2 开展品管圈活动前后有形成果比较(例，%)

2.2 无形成果 实施品管圈活动前后，每名圈员就品管方法的运用、科研写作能力、沟通能力、成就感、专科知识水平、安全防范意识、发现问题能力7个方面，按每项5、3、1分进行评分，计算平均分，活动前上述项目的平均分为 1.3、3.0、2.5、2.6、2.3、1.9、2.6分， 活动后分别提高到 4.6、4.0、4.2、4.0、4.5、4.4、4.2分。所有指标都有不同程度的提高。尤其是品管方法的运用和安全防范意识两方面提高最明显。

3 讨论

保护住院患者的安全，预防跌倒是医院每一位工作人员及家属共同关注的问题。跌倒不仅对患者造成生理、心理的伤害，还可能延长住院时间，给医院带来不良影响。品管圈活动作为实施护理质量改进的一种方法应用于护理质量管理中，效果是令人满意的[11]。本研究通过提供人性化的服务，合理安排服药计划，规范药品管理，制定相应流程、制度，改善病区环境，加强安全宣教，建立健全的评估、预防及监控体系，切实降低了住院患者跌倒发生率。品管圈活动作为一种科学的解决问题的方法，组长做表率并以鼓励的方式邀请员工参与，加强与员工的沟通，倾听他们的意见及想法，请他们提出或制定对自己约束与管理的方法，然后督促他们去实行，反而较容易获得员工的认同与配合。品管圈活动在邀请患者、患者家属、医生共同参与的过程中提高了团队意识。对圈员来说，感触最深的是护士通过与患者的沟通，一个细节上的关注都能感动患者，拉进了护患之间的距离，同时也给护士的工作带来了乐趣，满足了个人成就感。另外，品管圈活动可以涉及多个领域包括专科护理、优质护理服务、人才培养等，开展品管圈活动提升了圈员的科研意识，为圈员提供了写作素材，顾军养等[12]提到品管圈活动需要圈员积极查阅大量文献、翻看教科书寻找相关资料，并收集、计算活动前后的数据，为护理科研和论文的撰写奠定了基础。本次品管圈活动发生了1例患者跌倒事件，是由于患者头晕所致，该患者新入院，因留取小便标本，而未及时服早晨降压药，发生病情变化跌倒致伤。这说明我们的管理制度还存在一些漏洞，还需要通过下一个品管圈活动查漏补缺，指引下一轮品管圈活动将在口服药的管理和标本的采集和送检中持续改进。

[1]向 邱,徐素琴,张子云.品管圈活动在呼吸重症监护病房的应用与效果[J].护理管理杂志,2013,13（2）：104－105.

[2]方桂珍.在护理人员中推行品管圈活动的探讨[J].护理研究,2008,22（12）：1103－1104.

[3]张幸国.医院品管圈活动实践与技巧[M].杭州：浙江大学出版社,2010：23－55.

[4]周君桂,李亚洁,周春兰,等.住院病人在病房外跌倒的原因分析与对策[J].护理学报,2010,17（3A）：35－37.

[5]汝惠萍.内科住院患者跌倒因素分析与护理措施[J].上海护理,2008,8（3）：36－38.

[6]张小红,沈晓琴,夏苑莺.品管圈活动在降低血液透析患者低血压发生率中的应用[J].护理学报,2012,19（3B）：33－35.

[7]高 萌,卢丽华,高 洁,等.新入院患者跌倒危险因素分析及预防[J].护理学报,2009,16（4A）：33－34.

[8]蒋 红,汪志明,黄 莺,等.流程管理在护士给药安全管理中的应用与效果[J].护理管理杂志,2011,11（1）：61－62.

[9]崔红梅,刘娜娜.高龄患者跌倒风险评估与护理对策[J].护理实践与研究,2012,9（15）：117－118.

[10]蒋 丽,吴小玲,叶艳萍,等.PDCA循环理论在外周静脉留置针输液管理中的应用[J].护理管理杂志,2013,13（1）：38－39.

[11]黄 璐,熊永芳,朱立珍,等.开展品管圈活动提高NICU护理卡书写质量[J].护理学杂志,2011,26（7）：55－56.

[12]顾军养,王燕萍,朱燕君.品管圈对提高儿科桡动脉穿刺成功率的效果观察[J].护理学报,2012,19（3B）：41－43.