应用治疗干预评分系统评估肝胆外科监护室护理工作量的分析

赵庆华，杨丽翠，何 蕾，魏艳菊 ，史安云，万飞燕，彭丽萍

（1.中国人民解放军总医院 肝胆外科，北京 100853；2.武警北京总队第三医院，北京 100040）

肝胆外科监护室是集大手术后及危重患者治疗、监护的特殊病房，由于疾病本身的特点及解剖结构的特殊性，患者一般手术时间较长，累及的脏器多，术后出现并发症的概率高，容易导致多脏器功能不全或衰竭等，因此护理工作量较大。治疗干预评分系统（Therapeutic Intervention Scoring System,TISS）是Cullen于1974年建立的测量工具[1],修订于1983年[2]，通过量化24 h内的护理活动来测量护理工作量，目前在欧美被广泛用于评估SICU护理工作量。以往有关TISS对护理工作量的研究多集中在外科监护病房（surgical intensive care unit,SICU）和综合ICU，对于专科监护室的研究还较少。本研究应用治疗干预评分系统对护理工作量进行评估和分析，对于整合护理人力资源，发现肝胆外科危重症护理工作中的关键环节和薄弱点，保证护理质量和患者安全具有重要意义。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 本研究以2012年2—8月，就住于我院肝胆外科监护室的2 721例患者为研究对象，年龄 6～90（57.68±15.26）岁,其中男性患者 1 759 例，占 64.65%（1759/2 721），女性患者 962例，占 35.35%（962/2 721）。本病区现有护理人员32名，其中本科学历 6 名，大专学历 26 名，工作年限 0.8～13（3.2±1.6）年，年龄 21～37（26.0±2.8）岁，监护床位 20 张，床护比 1∶1.6。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 本研究采用1974年Cullen设计的治疗干预评分系统评分表，对患者进行评分。治疗干预评分系统目的在于：评价危重患者病情严重程度、医护人员的工作强度及护理人力资源的分配。本评分系统共包括基础治疗、呼吸支持、心血管支持、肾脏支持、神经系统支持、代谢支持、特殊干预共7个部分,包括76个条目,其中4分项19条,总分76；3分项 28条,总分 84；2分项 11条，总分 22；1分项18条，总分18。评分等级共分为4个等级,分值越高，所需要的护理人力资源越多。

1.2.2 资料收集方法 收集资料前由护士长充分讲解治疗干预评分系统的评分方法，全员进行培训并考核，考核合格后开始资料收集工作。研究期间，每日每班（白班、小夜、大夜）护士在重症监护记录单上对其所分管床位的每例患者进行评分，每班评分均以当班病情最重时的得分为准，得出当日每床患者治疗干预评分系统总分。分别统计每日不同班次（白班、小夜、大夜）的总体得分，同时计算每周不同工作日的治疗干预评分系统总分。

1.2.3 统计学分析 将数据资料运用SPSS 15.0分析整理。采用描述性统计，包括均数±标准差、构成比和率的描述；统计推断采用方差分析。

2 结果

2.1 肝胆外科监护室病种分布 肝胆外科监护室收治的病种具有复杂性、多样性的特点,将收治的2 721例的第1诊断进行统计分析，其中以胰腺炎、肝癌、梗阻性黄疸、胰腺肿瘤居多，其他病种分布见表1。

表1 肝胆外科监护室病种分布（n=2 721）

2.2 1周中不同工作日之间治疗干预评分系统评分比较 利用方差分析，将每周7 d的治疗干预评分系统评分进行比较，结果显示不同工作日的治疗干预评分系统评分差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 不同工作日治疗干预评分系统评分的比较

2.3 不同班次治疗干预评分系统评分比较 方差分析显示,不同班次之间治疗干预评分系统评分差异具有统计学意义（P＜0.01）。两两比较显示，白班和小夜班之间的差异无统计学意义（P＞0.05）,白班和大夜班,小夜班和大夜班之间的差异均有统计学意义（P＜0.01）,见表3。

表3 不同班次治疗干预评分系统评分比较

3 讨论

3.1 肝胆外科监护室护理管理者应充分重视周末护理人力资源的合理配置 治疗干预评分系统首次介绍了“基于患者病情的分级配备不同数量护士”的概念[3]。Gullen根据治疗干预评分系统分值不同将患者分为5个等级：一级（0～9分），患者不需要入住ICU；二级（10～19 分），1名护士监护 4 例患者；三级（20～39 分），1例患者需要 1名 ICU 护士；四级（＞40分），1例患者需要1～2名有经验的ICU护士。本研究结果显示，1周7 d内不同工作日治疗干预评分系统评分差异并无统计学意义，说明患者在1周中不同工作日的病情轻重程度及护理人员工作量并无明显差异，与廖常菊等[4]的研究结果相类似。国外越来越多研究显示，护理人力资源配置及护士经验与患者安全密切相关[5－7]。因此，护理管理者在周末的排班上应当充分协调护理人力资源，尽量安排年资高、数量充足的护理人员，以保证患者的安全。据蓝惠兰等[8]报道国内医院要求监护室床护比为 1∶（3～4），而目前国内医院监护室实际床护比为1∶2.5，我科床护比为1∶1.6，与实际需求差距较大。1周中每日护理工作量差异无统计学意义，说明周末时对护理人员的数量及素质需求与平时并无差异。而周末期间既要保证护士的休息，又要保证护理安全，两者兼顾在实际运行中遇到很多困难。我监护室现有护理人员32名，工作年限（3.2±1.6）年，工作时间较短，而培养1名熟练的ICU护士大约花费5年时间。我病区护理人员平均每月加班2～3 d，长期处于超负荷工作状态。护理人员的年轻化、超负荷工作都是影响护理质量的关键因素。因此，如何根据护士的经验，个人能力，自身需求，合理配置护理人力资源，加强节假日期间的人员配置，是目前急需解决的问题之一。

3.2 肝胆外科监护室宜使用弹性排班原则合理调整夜间护理人力资源的配置 本研究计算不同班次治疗干预评分系统评分进行比较后发现，白班与小夜班工作量并无统计学差异。由于肝胆外科监护室具有的特殊性,术后患者大多是在小夜间返回病房,因此小夜间集中了大量的补液、监护等治疗性工作,除此之外护士还要完成洗脸、刷牙、泡手、泡脚等基础护理工作，虽然表3结果显示白班与小夜班工作量无明显统计学差异，但是大量的基础护理工作也会占用护士很大一部分工作时间,因此应适当增加小夜班护士数量。

Landrigan等[9]研究发现，ICU错误发生与工作负荷过重密切相关，减轻医护人员工作量是防止发生ICU严重错误的有效手段。护理人力资源的短缺、低学历以及工作年限时间不足3年与护理错误的发生率正相关。在实际工作中笔者也发现，一些不良事件往往发生于小夜班时间段。所以根据护理工作量的不同，管理者进行合理的弹性排班，安排不同工作年限及不同学历的护理人员参与夜间护理，是保证夜间护理安全的有效措施。但是国内外目前护理人力资源短缺的现状，又在一定程度上遏制了弹性排班的充分利用。我病区现有护理人员32名，除满足基本的排班需求，还要完成医院的护理服务规范化培训基地及静脉输液基地的轮转，还要适当安排护士休假，因此实际每月的护理人员并不能达到32名，因此护理人员极度短缺。弹性排班并不能在我病区充分实现，即患者病情重工作量大时没有相应的护理人力资源可以调配，因此实际工作的护理人员会倍感疲惫。护士在夜间经常会出现只忙于执行与重要器官的生理功能相关的医嘱和治疗，重视硬指标的完成忽略软指标的完成，出现“高技术、少照顾”的现象[10]，也势必会造成护理工作满意度下降、发生医疗护理安全隐患[11]。研究结果中虽然显示白班与大夜班以及小夜班与大夜班工作量差异性明显，但是经过访谈及深入调查发现大夜班护理工作量主要体现在核对全天医嘱、整理护理文书、完成基础护理、总结全天出入量等方面，而这些内容并未在治疗干预评分系统评分表中体现，但是却又占用了大量的护理工作时间，学者Iapichino等[12]的研究也证实了这一点。因此实施信息化管理将所有查对项目时时通过信息化系统来完成也是ICU管理今后探索的模式。

3.3 治疗干预评分系统并不能充分合理反映专科ICU护理人员的工作量 护理工作是琐碎而细致的工作，尤其是在ICU，护理工作者不仅要完成最基本的生命照顾以及与重要器官生理功能相关的医嘱和治疗，还要完成患者的基本的生理需求，如翻身、扣背、洗脸、洗脚、刷牙、协助排便等基础护理工作，而基础护理工作占用了大量的工时，这部分工作量并不能用治疗干预评分系统评分来衡量。肝胆外科专科ICU，具有一定的专业特殊性，术后患者大多在小夜班时返回病房，护理人员要完成准备床单位、与相关科室进行交接，进行各种管路的整理，标识引流管，调整患者的体位，与家属沟通等，这也是耗费工时的重要项目。如遇有病情特别危重且体重较大的患者，为患者翻身就会需要3名以上护理人员进行。近年来，国内多位研究者也在探索衡量护士工作量的最有效的方法，而以时间为基础的工作量评估系统，是寻找适当的护理人员配备最有益的工具[13－14]。即便在同一医嘱护理分级下，直接护理时间随着患者自理能力的增加而递减[15]，ICU患者的饮食护理、晨晚间护理、卧位护理、排泄护理等生活照顾性护理占用了护士的大量工作时间，因此，探索一种适用于我国专科ICU护理工作量评价方法是亟待解决的问题。

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