原发性高血压患者实施护士主导护理模式的效果观察

申晓芬，李 黎，杨 爽，韦小兰，谢国惠

（南充市中心医院 心内科，四川 南充 637000）

护士主导护理模式是指护士依据患者病情轻重、行为自理能力和患者实际护理需求开具护嘱，制定护理级别和护理计划，落实切实可行的护理措施，变被动护理为主动护理，护士全程、全面、连续地参与护理活动，真正体现优质护理服务内涵，适应护理体制改革的要求。近年来，随着我国医疗卫生体制改革的发展，优质护理服务的不断深入，护士主导护理地位日益突显。因此，根据我科室具有大量高学历护士的实际情况，挑选了一批本科以上学历、初级以上职称、5年以上临床护理经验的护士组成试验小组，以护士主导护理模式对原发性高血压患者的认知行为进行了临床护理实践的探索研究，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2011年1—6月原发性高血压患者120例作为研究对象，其中男性80例，女性 40 例，年龄 55～65（61.6±3.4）岁，120 例高血压患者均参照1999年WHO／国际高血压联盟的原发性高血压诊断标准：在未服用抗高血压药的情况下，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压≥90 mmHg，排除继发性高血压。高血压患者均有不同程度的头昏、头痛、恶心、呕吐、烦躁不安等临床症状。学历：高中及以下70例，大专及以上50例。在患者知情同意下，采用随机数字表的方法及随机数余数法（具体方法为：事先准备120个写有随机数字的标签，患者按入院抽到的偶数签为观察组，奇数签为对照组）将120例患者分为观察组（护士主导护理组）60例和对照组(常规护理组)60例，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究有6名护士参与了主导护理，并负责观察组患者的护理，对照组由本科其余护士实施常规护理。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规护理措施，护士主要按医嘱，针对疾病本身进行护理，医生下达疾病护理常规、护理级别、观察重点、饮食护理等，护士遵照执行，护理等级和护理内容的改变必须由医生决定。

1.2.2 观察组 采用护士主导护理模式，其护理级别由管床护士和管床医生共同确定，并由管床护士下达护理级别和护嘱。观察组患者入院后，首先根据日常生活自理能力量表，采用Barthel指数对患者划分护理级别：小于20分为特级护理；21～40分为一级护理A；41～60分为一级护理B；61～80分为二级护理A；81～90分为二级护理B；91～100分为三级护理。患者指数评判为二、三级护理时，由管床护士直接下达护理级别护嘱，并报告管床医生；当评判为特级护理和一级护理时，由管床护士与管床医生沟通后下达护理级别护嘱；管床护士下达护理级别护嘱时，以Barthel指数评分为基础，并根据患者病情和自理能力及时调整护理级别和护嘱，增加管床护士调整护理内容和指导患者进行个性化康复训练的决策权[1－2]。与对照组相比，观察组的护理内容还增加对高血压患者的病情及角色特点进行观察和评估，制定相应的健康教育方法，包括通过高血压知识宣讲增强患者对高血压疾病的认识，通过督促服药和指导患者自我监测血压来加强服药及自测血压依从性，通过营养学知识宣讲树立患者正确健康的饮食和生活习惯等。在护理运行上以护嘱作为护理计划的载体，以住院患者基础护理为内容，护嘱打印成执行单，实施者签名。常规的病情观察由护士开具护嘱，专科病情观察由医生开具医嘱为主，并按照医嘱、护嘱内容要求书写护理记录。

1.3 观察指标

1.3.1 在患者出院时，观察两组高血压患者饮食、治疗依从性、正确使用降压药、血压监测率情况。以问卷调查的形式进行饮食习惯、服药依从性、血压自我监测调查，采用Morisky标准[3]：（1）你是否有忘记服药的经历；（2）你是否有不注意服药的习惯；（3）你是否曾自行停药，当自觉症状改善时；（4）是否曾停药当自觉症状加重时；（5）你能否坚持自测血压。如果以上5个都为否即为依从性好，反之为依从性差。对依从性差者调查相关原因进行针对性的健康教育。

1.3.2 在患者出院时，观察两组高血压患者躯体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、社会功能、情绪角色功能、心理健康等生活质量情况，其评价方法是认知功能成套检测共识版 (Matrics Consensus Cognitive Batter,MCCB)[4]。测评方法由本院心理科完成，患者知情同意，测查是采用统一的指导语，主要包括：本次测查对你身体健康没有任何损害；不需要付费；检查过程简单，你只需按医生提示回答问题即可：测查时需集中精力，心情平静，积极配合即可。

1.3.3 对参与护士主导护理组的护士在2011年前的200份护理病历和2011年开展护士主导护理后的200份护理病历的质量进行分析，比较护士主导前后护士自身素质和能力变化，包括：责任心缺失（表格填写、体温单绘制、医嘱执行情况、是否书写规范），业务素质不足（医学术语、语言表达、护理评估是否恰当），法律意识弱（涂改、修改等）和管理督导不力（护士长检查次数及签名等）4项。

1.4 统计学分析 通过SPSS 11.0建立数据库，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组高血压患者饮食、治疗依从率、正确使用降压药、血压监测率情况 护士主导护理模式下，观察组患者在出院时的病情知识知晓率、治疗依从率、血压监测率、降压药正确使用率和护理满意度均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组高血压患者病情知识知晓率、依从率、血压监测率、正确用药率、护理满意度比较（例，%）

2.2 两组患者躯体角色功能、躯体疼痛、社会功能、情绪角色功能、心理健康情况 经护士主导护理，观察组患者出院时的躯体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、社会功能、情绪角色功能、心理健康状况均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组高血压患者躯体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、社会功能、情绪角色功能、心理健康得分情况（±S，分）

表2 两组高血压患者躯体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、社会功能、情绪角色功能、心理健康得分情况（±S，分）

2.3 实施护士主导护理前后护士自身素质和能力变化情况 在护士主导护理模式下，管床护士工作方式和态度与传统模式截然不同，护理文件书写也发生明显变化。因此，本研究进一步比较了主导护理模式与传统护理模式下护理文件书写质量情况。如表3所示，实施主导护理后护理文件书写质量明显提高。

表3 实施护士主导护理前后护士自身素质和能力变化情况比较（份，%）

3 讨论

3.1 护士主导护理明显地提高了护理质量，极大地促进了优质护理的开展 通过开展护士主导护理活动，护士主动为患者提供服务意识增强。护士对患者病情的熟悉程度明显提高。护士与患者、医生之间沟通的程度和次数也大为提高，护士每天的查房对患者生活的自理能力的改善程度，对压疮和跌倒的风险都有充分的了解。同时，由于护士查房次数的增加，密切了与患者的关系，使得护患之间的关系更加和谐，患者主动配合医疗、护理方面的依从率有明显的提高。这项活动的开展也促进了团队护理意识的增强，使同组护士的临床专业经验和护理技术得到了共享，让患者得到同质化服务，使得患者对医疗护理的满意度有明显提高[5]。从表1可以看出，观察组高血压患者饮食、治疗依从率、正确使用降压药、血压监测率、疾病知识知晓率、对护理满意率均高于对照组（P<0.05），极大地延伸了优质护理服务内涵。在临床护理工作中，不仅注重患者躯体疾病，而且更加重视患者社会角色、心理健康功能等方面的问题，视患者为完整统一体，不仅包括躯体健康，而且还要有良好的心理状态和社会适应能力。从表2可以看出，实施护士主导护理模式观察组各项得分明显高于对照组（P<0.05）。特别注重生活方式、责任意识的健康宣教，为自我效能，预防或减少并发症的发生，大幅提升了患者对护理方案个性化服务的积极性[6]。

3.2 护士主导护理有效地促进了护士自身素质和业务能力的提升 由于护士主导护理的需要，使得护士的责任感和法律意识明显加强[7]。知晓患者病情，清楚阳性检查结果，全程跟班查房成为责任护士的要务。护士查房由被动简洁的问候转向对患者生活状况的改善程度以及护嘱单的执行落实情况。当班护士严格书写护理文书，加强了护理文书的客观、真实、及时、准确以及完整记录，确保护理评估的连续性、避免护理评估不当。责任护士不断加强自身业务素质和专科医疗知识的学习，提升了护士能力的学习，提升了护士能力。通过护士主导护理的开展，护理文书质量有了明显的提高。对我科参与护士主导护理组的护士在2011年前的200份护理文书和2011年开展护士主导护理后的200份护理文书的质量控制进行比较，2011年实施护士主导护理前和2011年实施护士主导护理后各200份护理病历进行抽查，从影响护理文书质量的几个主要因素如：责任心、业务素质、法律意识、管理督导等方面进行了统计分析，结果实施护士主导护理后的自身素质和业务能力有明显的提高。

3.3 护士主导护理下护嘱和医嘱协调进行，促进了医护患关系的和谐 在新型护理模式开展过程中，医嘱重点体现在用药、检查、专科观察、重要体征监测和治疗方式上。对于护理级别、饮食、体位、管道护理等开具护嘱。医护职责明确，既有分工，又有合作，增强了医护工作沟通效果。传统的医生开具护理等级时缺乏与护士沟通；在新型护理模式中，护士主导级别护理，与患者的接触沟通更加密切，对患者情况把握全面，担当患者管理的责任，不存在无故提高护理级别、滥开生命体征监测等。由于护士主导护理模式，也使护士根据级别护理主动管理床位调整和患者入院等，更为有效地在医生和患者之间架起了沟通的桥梁。

3.4 护士主导护理模式的应用体会 目前，本科室只是对年龄低于65岁，病情不是十分严重的原发性高血压患者进行护士主导护理模式的实践。因为年龄大、病情严重的患者病情变化较快，护士评估病情复杂患者的能力尚有欠缺，患者、护士与医生之间的沟通也存在不够畅通的情况，因而护士主导护理模式的广泛实践还需要经验的积累和提供相关的配套条件。在科室中开展护士主导护理模式，需要获得医院领导、医务科、质控中心和科室的严谨论证和支持，也需要相关管理、制度的保障。同时，这项工作提高了对护士长和护士的业务素质和法律责任的要求，增加了护士的工作负担，也需要相关护士对这项工作保持较高的热情。护士主导护理模式提高了护士在护理工作中的决策参与地位，在一定程度上改变了护士在传统医疗服务体系中的地位，故患者、医生、管理部门和社会大众都存在着一定的接受适应问题。

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[2]侯香传,李亚洁.医护共同制定分级护理级别的可行性研究[J].中华护理杂志,2009,44（3）：212-214.

[3]Morisky D E,green L W,Levine D M.Concurrent and Predictive validity of a Self-reported measure of medicaation adhcrcnce[J].Med Care,1986,24(1):67-74.

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[5]舒 英,毛淑芬,胡 莘.团队护理模式在非内分泌科胰岛素泵使用安全管理中的应用[J].护理学报,2013,20（3A）：22-23.

[6]李淑霞,汤嘉敏.328例老年高血压患者依从性行为及其影响因素分析[J].护理学报,2012,19（10B）：7-10.

[7]刘 霞,翟健新,秦发伟.实施护士主导护理文书质量控制的的效果评价[J].护理研究,2009,23（7）：1763-1764.