损伤控制外科技术在严重腹部创伤急救中的临床应用分析

王世杰

吉林省磐石市医院急诊科，吉林磐石 132300

DCS（损伤控制外科技术），是由Rotondo等于1993年提出的外科救治原则[1]。在临床外科治疗中，DCS是一种新型治疗理念，是针对严重创伤病人提出的分阶段治疗策略，为的是减轻因严重酸中毒、凝血障碍、低温等因素引起的不可逆性病理损害，最终达到救命、保肢、控制污染、防止生理潜能耗竭，为确定性手术争取时间的目的[2]。最近几年，国内外专家学者对损伤控制外科在严重躯体创伤急救中的应用引起了广泛关注，我院在严重腹部创伤急救工作中，引入了损伤控制外科技术，并取得了较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2013年3月—2014年3月收治的110例严重腹部创伤患者作为DCS组，所有患者均符合损伤控制外科技术纳入标准：大量失血，输血量预计＞10单位；内脏肿胀严重，无法关闭腹腔；复苏过程中，循环不稳定；有严重凝血障碍，PTT（促凝血酶原激酶时间）大于50 s，PT（凝血酶原时间）大于 16 s；酸中毒，pH值低于7.3。其中男76例，女34例，年龄在16～72岁之间，平均（35.9±3.8）岁，32例为腹部开放伤，78例为腹部闭合伤。损伤部位数：2处者50例，3处者37例，≥4处者23例。39例合并腹部外创伤，包括四肢骨折、脑外伤及胸外伤，设为观察组。另选取我院同期收治的80例一般腹部创伤患者作为对照组，男51例，女29例，年龄在 17～70 岁之间，平均（36.1±4.0）岁，21 例为腹部开放伤，59例为腹部闭合伤，本组患者均不满足DCS入组标准。两组患者在性别、年龄方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组在入院后，进行病情探查，明确病情后，即行确定性手术。观察组患者均实施损伤控制外科手术，具体方法如下。

1.2.1 迅速控制出血及腹腔感染 患者在发生严重腹部损伤后，会大量失血，迅速止血的损伤控制外科技术的首要环节。对于出血点明确者，予以结扎止血，若无法缝扎、结扎止血，则要采取临时支架再通、血管介入栓塞、肝气囊导管填塞、填塞止血等间接止血法。在出血得到有效控制后，需要清除粪便、消化液等异物，以免腹腔在粪便、消化液等的持续污染下引发感染。腹腔感染控制最为有效而快速的方法就是迅速将空腔器官破口关闭，这是因为肠管等器官长时间暴露在外，会造成黏膜干燥、体液及蛋白流失，从而引发多种并发症。

1.2.2 临时关闭腹腔 临时关闭腹腔可有效避免腹膜回缩、减轻脏器粘连，为延迟性关腹奠定良好基础。临时关腹可选用VAFC（负压辅助筋膜）技术，如果硬件条件不允许，则可采用连续缝合或使用多把巾钳钳夹关腹，在紧急情况下，还可剪开塑料输液袋进行包扎、覆盖。

1.2.3 重症监护 在腹腔污染、出血均得到有效控制后，将病人送入ICU（重症监护室），持续监护和复苏。重点处理酸中毒、凝血功能障碍、低体温（创伤三联征），具体措施包括纠正代谢紊乱、保护胃肠功能、维持呼吸功能、维持体循环，阻断三联征级联反应，等等。

1.2.4 实施确定性手术 进行ICU复苏的目的是提高二次手术成功率。经复苏治疗，患者生命体征恢复稳定后，行确定性手术，以重建消化道、血管，清除填塞，并进行腹腔探查，避免发生损伤遗漏。针对肠管水肿、腹部缺损严重而无法关腹者，要持续进行暂时性关腹，待患者病情有所改善后，再采用植皮、二期缝合、拉拢腹壁切口等方法正常关腹。

1.3 观察指标

在进入重症监护病房进行复苏治疗前后，监测患者的血氧饱和度、PT值、体温、pH值变化，同时记录血气分析、血液生化、血常规、生命体征等指标，得出Apache-Ⅱ评分（急性生理与慢性健康评分）。

1.4 统计学方法

本次研究数据均采用统计学软件SPSS 19.0进行处理，计量资料以表示，采用t检验进行数据比较，计数资料以%表示，采用χ2检验进行数据比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

采用损伤控制外科技术的110例患者，95例在ICU复苏治疗后，生命体征趋于稳定，在1～2 d内实施确定性手术，手术治疗顺利，术后经相应的护理治疗，均痊愈出院，治愈率86.4%。另外15例死亡，死亡率为13.6%，其中严重肝破裂2例，重型脑挫裂伤并发脑疝10例，均在术后1 d发生急性多器官功能衰竭死亡；盆骨骨折、凝血障碍、重度休克1例，腹壁大面积缺损、结肠毁损伤2例，在术后3 d内因多器官功能衰竭和感染性休克死亡。

DCS组患者ICU复苏后的Apache-Ⅱ单项评分（APS：急性生理学参数计分；YS：年龄计分；CPS：慢性疾病计分）及总评分均较复苏前显著降低，P＜0.05，差异均具有统计学意义。详见表1。

表1 ICU复苏前后的Apache-Ⅱ评分比较（±s）

表1 ICU复苏前后的Apache-Ⅱ评分比较（±s）

指标ICU复苏前ICU复苏后P t APS YS CPS Apache-Ⅱ总分16.30±4.20 1.70±0.68 4.52±1.93 22.31±5.23 7.03±3.57 1.70±0.68 4.52±1.93 13.04±7.85＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05 15.982 00 9.763

DCS组ICU复苏后的血氧饱和度、体温、pH值均显著高于复苏前（P＜0.05），PT 值显著低于复苏前（P＜0.05），差异均具有统计学意义；DCS组ICU复苏后的血氧饱和度、体温、pH值、PT值与对照组比较，差异均不具有统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 DCS组与对照组的血氧饱和度、PT、体温、pH值比较（±s）

表2 DCS组与对照组的血氧饱和度、PT、体温、pH值比较（±s）

指标DCS组（n=110）ICU复苏前ICU复苏后 对照组（n=80）血氧饱和度（%）PT 值（s）体温（℃）pH值89.80±4.32 18.65±1.52 34.54±0.83 7.24±0.26 96.26±6.78 15.31±0.88 5.79±1.11 7.34±0.87 97.22±2.51 14.63±1.28 36.87±0.78 7.36±0.51

3 讨论

大量临床实践显示[3]，临床救治腹部创伤患者，并非所有患者的首次手术都是实施确定性重建与修复的最佳时机，很大一部分严重腹部创伤病人死亡都是因为术后及创伤后的生理功能障碍、内环境紊乱而引起的创伤三联征所致，而非传统认为的手术失败。DCS是在严重腹部创伤患者必须行手术治疗的基础上提出的，DCS摒弃了严重创伤病人必须首次行确定性手术的传统理念，转而将损伤控制重点放在了创伤后病理生理改变控制及生命救护上[4]。

DCS要求迅速止血、控制污染、预防损害加重，其急救要求明确，有助于加快病人复苏，为后期治疗创造有利条件。大部分的腹部创伤患者经首次确定性手术都可治愈，仅有小部分病人由于生理潜能已达到极限，所以才应用DCS进行处理。临床急救实践中，医务人员要严格掌握DCS适应证，以提高急救成功率[5]。目前，关于DCS的适应证还没有一个统一的标准，本次研究采用了国外学者MOORE EE等提出的损伤控制外科技术应用标准，对符合该标准的110例严重腹部创伤患者实施了DCS处理。

DCS共分为出血、污染控制及临时关腹，重症监护，确定性手术3个阶段。迅速控制出血是损伤控制外科技术的首要任务，根据病情的具体出血情况，采取结扎止血、临时支架、介入栓塞、气囊导管填塞、填塞止血等方法进行止血[6]。为避免腹腔持续污染引发腹腔感染，需及时关闭空肠器官破损口。采用VAFC技术进行临时关腹，能有效避免腹膜回缩、脏器粘连，为延迟性关腹创造有利条件。在实际操作过程中，应根据软硬件条件，合理选用临时关腹方法。在腹腔污染、出血得以控制后，及时送病人入ICU，进行复苏治疗，采取纠正代谢紊乱、保护胃肠功能、维持呼吸功能、维持体循环、保温，阻断三联征级联反应等措施。对于严重酸中毒和凝血功能障碍者，要尽早恢复体温，在最开始施救到手术治疗、重症监护，都要做好保温措施，以阻止凝血功能障碍加重[7]。

关于确定性手术的最佳时机，国外有学者认为[8]，在实施第1次DCS手术后的1～2 d，是实施确定性手术的最佳时机，此时患者的代谢紊乱逐渐改善，SIRS、MODS还未形成，所以此时行确定性手术，有助于降低术后病死率。本次研究中，DCS组患者在ICU复苏治疗后1～2 d内实施确定性手术，95例（86.4%）治愈出院，死亡15例（13.6%）。DCS组患者ICU复苏后的Apache-Ⅱ评分均较复苏前显著降低，P＜0.05；血氧饱和度、体温、pH值、PT值均显著优于复苏前（P＜0.05），且与对照组比较无显著性差异（P＞0.05）。这一结果与国内相关文献报道结果相符[9]。由此可见，在严重腹部创伤急救过程中采取DCS，有助于减轻创伤应激、节省手术时间、纠正创伤三联征、减少术后并发症的发生，对于提高病人生存率具有重大意义。

[1]刘庆文,周宾径,秦宏兴，等.损伤控制外科理念在严重腹部创伤中的应用价值[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(7):506-508.

[2]戴睿武,汤礼军,何发群，等.损伤控制急救严重腹部创伤192例[J].中国现代普通外科进展,2010,13(3):217-219,230.

[3]陈仿,陈宁波.损伤控制外科技术在严重腹部创伤急救中的临床应用分析[J].中国现代医学杂志,2010,20(15):2376-2378.

[4]刘兴东,嵇武,丁博文，等.严重腹部创伤休克时肠损伤后不同手术方式对肠黏膜屏障的影响[J].肠外与肠内营养,2011,18(3):172-175,178.

[5]刘泽洪.损伤控制理念在腹部创伤救治中的应用[J].中国医师进修杂志,2013,36(29):42-44.

[6]田伏洲,程龙.腹部创伤的诊治进展[J].创伤外科杂志 ,2013(5):388-390.

[7]赵为国,张玉新.损伤控制外科技术在腹部创伤中的研究进展[J].广东医学,2008,29(2):336-338.

[8]韦叔东.损伤控制外科理念在严重腹部创伤中的临床观察[J].现代诊断与治疗,2013,24(6):1248-1249.

[9]杨万广,刘海燕,陈聚伍，等.损伤控制外科在严重腹部创伤合并骨折患者中的应用 [C].2011第七届全国中西医结合灾害医学学术会议论文集，2011:202-204.