脑卒中后肺炎及肺水肿护理防治措施再分析

秦鸥

脑卒中后肺炎及肺水肿护理防治措施再分析

秦鸥

目的探讨急性脑卒中患者合并肺炎肺水肿的护理经验。方法作者所在医院 2013年5月～2013年12月共收治脑卒中患者765例, 其中并发肺部感染的患者73例, 在给予常规治疗基础上,对其进行吞咽功能、饮食、吸痰、心理等全方位的护理, 综合分析患者的治疗效果和复发情况。结果本组急性脑梗死合并肺部感染的患者中, 73例重症肺炎患者, 65例好转出院, 死亡2例, 未好转出院6例。结论通过对脑卒中合并肺部感染的患者实施全方位的护理, 可以有效提高患者的治愈率, 降低复发率,从而提高患者生活质量。

急性脑梗死；肺部感染；护理

约5.6%卒中患者合并肺炎。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一。误吸是卒中合并肺炎的主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素, 其他危险因素包括呕吐、不活动等。另有15%～25%卒中患者死亡是细菌性肺炎所致。于发病第1个月, 卒中合并肺炎约增加3倍死亡率。脑卒中并发肺部感染的诊断标准［1］：①有咳嗽、咯痰等呼吸道症状；②两肺有干湿性啰音或其他不同程度的肺部体征；③体温升高, 血常规中白细胞超过正常；④全胸片显示炎性改变； ⑤痰培养查到致病菌。满足其中3项即可确诊。

1 资料与方法

1. 1一般资料 本科自2013年5月～2013年12月共收冶脑梗死合并肺部感染患者73例, 其中男52例, 女21例, 年龄37～90岁, 平均77. 4岁。肺部感染发生率为9.54%(73/765)。感染时间：住院2～10 d 的患者有22例, 占30.1%, 住院11～20 d的患者有23例, 占31.5%, 21 d以上的患者有28例,占38.3%。其中合并高血压的患者56例, 占76.7%, 糖尿病的患者15例, 占20.5%, 脑血管疾病的患者16例, 占21.9%,高脂血症的患者45例, 占61.6%, 其他疾病的患者12例, 占16.4%。患者住院期间, 不同程度出现发热、咳嗽、咯多量白痰或脓痰、气短、呼吸困难、缺氧、发绀等症状。

1. 2基础治疗及护理方法 脑卒中合并肺炎患者的护理应针对原发的脑卒中进行病因治疗基础上, 以降颅内压和保护脑细胞治疗, 给予呼吸支持(如氧疗)和抗生素治疗。一般对症治疗主要包括面罩吸氧, 静脉滴注吗啡(1～5 mg, 1～2次/ d)和速尿(0.5～1.0 mg/kg)等措施。如果低氧血症严重或二氧化碳明显潴留, 则需要气管插管和辅助通气。并及时给以微生物培养, 药敏试验有助于抗生素的选择。护理方法总结如下。

1. 2. 1一般护理 环境通风, 患者取半卧位或抬高床头45°, 经常改变在床上的体位, 适合肺部的交换量, 定时翻身和拍背, 加强康复活动, 是防治坠积性肺炎的重要措施, 施护者务必做到手卫生, 尽可能减少陪护, 保证病房无菌环境。

1. 2. 2吞咽困难患者护理 为保证患者必需营养, 首先进行吞咽功能评估［2］, 患者入院经医生筛查后, 通知责任护士给患者做吞咽功能评估及采取措施分级如下：1级 能一次饮下30 ml温水；2级 分两次饮下, 能不呛饮下；3级 能一次饮下, 但有呛咳；4级 分两次以上饮下有呛咳；5级 屡屡呛咳,难以全部咽下。对吞咽功能障碍的患者, 以及昏迷患者家属,要做好健康教育, 教育患者及家属在用流质饮食时, 喝水后应低头咽下, 用半流质饮食时, 使用的勺和嘴大小合适, 食物2/3满, 压舌头送入, 让患者咽下。对于3级以上患者建议早期给予, 鼻饲饮食, 患者应采用抬高床头45°, 防止食物反流, 防止误吸的发生, 喂完食物后保持半卧位40 ～min1 h,吸痰时, 若存在肠内高营养治疗, 先关闭营养液, 再行吸痰。对于鼻饲饮食患者建议进行口腔护理, 至少2次/d。

1. 2. 3排痰护理 对于肺部感染患者需及时翻身叩背, 每2小时翻身叩背一次, 叩时手呈舟形, 自下而上, 由外向内,必要时给予机械排痰, 当痰多不易咳出时及时吸痰护理, 注意无菌技术, 吸痰方法：负压在0.03 kPa吸痰, 无菌操作手法正确, 先吸浅部痰再吸深部痰, 向上提吸痰管时进行左右旋转式抽吸, 每次抽吸时间不超过15 s、一般两次抽吸间隔时间在3 min以上。如果是气管切开的患者, 湿化气管内直接滴注, 直接向气管内间断滴入生理盐水, 一般滴液不超过3～5 ml/次。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整,一般在400 ml左右, 以患者分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。吸痰时机：每2小时吸痰一次, 必要时随时吸痰, 吸痰前后用听诊器听双肺, 顺序 先上后下, 先听前后听后；吸痰有效标准：吸痰后未闻及明显干湿性啰音。

1. 2. 4健康教育 入院时告知重症患者及家属保持呼吸道通畅：尽量采取侧卧位, 平卧位时头应偏向一侧, 以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道；有分泌物和呕吐物时应立即抽吸干净, 防止误吸和窒息, 有鼻饲管呕吐时尽快将头偏向一侧,拔开胃管, 抽出胃内容物；告知患者一些预防误吸的方法,如：疲劳有可能增加误吸的危险, 进食前应注意休息。水、茶等稀薄液体最易导致误吸。由于用吸管饮水需较复杂的口腔肌肉功能, 吞咽困难的患者不应使用吸管饮水。如果用杯子饮水, 杯中的水应至少保留半杯, 因为当杯中的水少于半杯时, 患者需低头进行饮水, 这个体位增加了误吸的危险。患者进食时应坐起, 一般采用软食、糊状或冻状的粘稠食物,将食物做成“中药丸”大小, 并将食物置于舌根部以利于吞咽。为预防食道返流, 进食后应保持坐立位0.5～1 h以上。

2 结果

在合理抗感染治疗基础上, 通过医护人员给予严密观察病情, 精心护理, 特别在吞咽困难患者护理、以及排痰护理等方面, 73例重症肺炎患者, 死亡2例, 未好转出院6例,余均好转出院。

3 讨论

脑卒中合并肺部感染是神经科临床上常见疾病, 除药物治疗外, 合理的护理措施是防治中风后肺部感染的关键。对于脑卒中患者, 首先务必遵照医师指示依常规需行胸片检查,至少肺部感染患者应酌情行胸透、胸片、胸部CT检查, 排除肺结核、肺癌、肺脓肿、胸腔积液、脓胸、慢阻肺、肺大泡、肺囊肿等；待病情明确, 则须及时抗感染、排痰等对症及支持治疗, 准确及时的鼻饲饮食护理, 以及有效的排痰护理是关键要点［3］。

许多卒中患者存在亚临床误吸, 有误吸危险时应考虑暂时禁食。吞咽困难的患者可通过鼻饲预防吸入性肺炎。鼻饲前需清除咽部分泌物。有分泌物和呕吐物时应立即处理, 防止误吸和窒息, 患者应采用适当的体位, 保持呼吸道通畅,使发生呼吸道并发症的危险性降到最低。一般可采用侧卧位,平卧位时头应偏向一侧, 以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道。早期识别和处理卒中患者的吞咽和误吸问题, 对预防吸入性肺炎有显著作用。进食前后半小时不宜抽痰, 进食后应将床头摇高30°左右, 以防胃食管返流；尽早行吞咽功能训练,以预防吸入性肺炎, 避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良, 重建吞咽功能。卧床患者需及时翻身叩背, 预防坠积性肺炎, 痰多者雾化前后及时抽痰；痰液粘稠不宜排出者及时指导家属翻身叩背, 尽早行雾化吸入、深部机械排痰及化痰药物, 并尽早行痰培养及抗感染治疗, 一般需吸氧；抽痰时尽量彻底, 要自下向上左右交替叩背, 必要时可经鼻腔抽痰, 但也要注意观察患者心率情况, 心率过快、气喘时刺激时间不宜过长。

脑干梗死、大面积脑梗死、血糖明显异常等重症患者合并高龄、意识不清、心功能不全、气喘、慢阻肺患者, 及肥胖、脖子粗短、舌后坠患者尽早鼻饲, 选用带血氧饱和度探头的监护仪, 并及时监测, 尽早选用抗感染药物, 级别适当提高,尽早行痰培养加药敏试验, 有插管指征及时插管, 与家属沟通要到位；重症肺炎注意营养支持治疗, 注意腹泻防治, 注意合并高热患者防治消化道出血。

应用β受体激动剂等平喘药物注意其提升心率不良反应, 注意防治心衰及快速型心律失常；慢阻肺气喘患者应用β受体拮抗剂因慎重；痰液稀薄、泡沫痰患者有心力衰竭可能, 注意减轻心脏负荷药物应用［4］。

综上所述, 对于脑卒中患者, 要进行肺部功能及吞咽功能的评估, 积极预防误吸的发生, 正确排痰是关键, 基础护理必须精心, 才能最终改善患者预后, 降低致残率, 提高生存质量。

［1］ 贝政平. 内科疾病诊断标准. 北京：科学出版社, 2001:223-224.

［2］ 叶莜红, 周晓红. 脑卒中并发肺部感染的原因分析及护理对策.现代中西医结合杂志, 2007, 16(22): 3229.

［3］ 曾凤珍. 114例急性脑梗死患者合并肺部感染的护理. 中国医药科学, 2012, 2(18):155-157.

［4］ 史梅, 黄蓓蓓, 夏丽霞.77 例老年脑梗死合并肺部感染的护理.吉林医学, 2011, 32(34):7355-7356.

Nursing of 73 patients with acute cerebral infarction and pulmonary infection

QIN Ou. Nanshi Hospital of Nanyang Affiliated to Henan University, Nanyang 473000, China

ObjectiveTo discuss the nursing experience of patients with acute cerebral infarction and pulmonary infection.MethodsEnrolled 765 patients with acute cerebral infarction from May 2013 to Dec 2013. 73 of them were accompanied with pulmonary infection and

routine treatment、the all-round nursing of physiology, dieting、phlegm、psychology，and then analyzed of treatment effect and recurrence.ResultsAmong 73 patients with acute cerebral infarction and pulmonary infection, 65 of them were cured, occupying the proportion of 89%; 6 of them were uncured and leaved hospital, occupying the proportion of 8.2%, 2 of them were death.ConclusionThe all-round nursing for patients with acute cerebral infarction and pulmonary infection can effectively increase the cure rate, reduce the recurrence rate and thus promote the life quality.

Acute cerebral infarction; Pulmonary infection; Nursing

473000 河南大学附属南石医院神经内科