腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术的护理

黎顺弟 邓孙林

腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术的护理

黎顺弟 邓孙林

目的探讨腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术(RPLU)治疗输尿管结石的护理方法及体会。方法回顾性分析本院收治的46例中上段输尿管结石患者施行RPLU的护理方法及效果。结果46例手术均获成功, 术中无大出血者。术后2例发生尿漏, 无严重并发症发生。术后5～7 d出院。46例随访6～31个月, 肾盂积水均明显减轻, 无输尿管切开处狭窄及残余结石。结论RPLU具有创伤小、恢复快、净石率高等优点, 是治疗输尿管中上段结石的首选方法。而良好的术前、术后护理是确保手术成功和患者早日康复的关键。

输尿管结石；腹腔镜检查；腹膜后路径；输尿管切开取石术；护理

随着腹腔镜技术在国内外的迅速推广, 腹腔镜输尿管切开取石术成了替代开放输尿管切开取石术的另一种选择, 尤其是对体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜取石术(URL)和经皮肾镜取石术(PCNL)等治疗方法效果不佳的嵌顿性结石, 其优势更为突出［1］。2010年1月～2013年6月, 本科为46例中上段输尿管结石患者施行了腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy, RPLU),效果良好, 现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1. 1一般资料 本组患者46例, 男28例, 女18例, 年龄26～67岁, 平均41.9岁。均有一侧腰部或腰腹部反复隐(胀)痛史, 术前经尿路平片(KUB)、B超、静脉尿路造影(IVU)等检查确诊。结石近端输尿管均有不同程度的扩张及肾盂积水改变。均为单侧结石, 其中左侧25例, 右侧21例。输尿管上段结石39例, 中段7例。结石直径为16～25 mm。17例经体外冲击波碎石术(ESWL)治疗1～2次无效。

1. 2手术方法 采用气管内插管全身麻醉。患者取健侧90°卧位, 垫高腰桥。于腋中线髂脊上两横指作一横行2 cm切口, 钝性分离肌肉进入腹膜后间隙, 推开腹膜后, 置入自制水囊, 注气500 ml扩张腹膜后间隙后取出水囊。根据结石部位选择套管位置, 一般应用3个套管即可。贴腰大肌表面由外向内游离, 通过观察伴行的精索血管和体外抽动输尿管支架来寻找输尿管及结石。用电钩电切切开结石上2/3输尿管壁, 见到结石后用电钩剜出结石或用分离钳取出结石。将双J管向远端插入膀胱, 向近端置入肾盂, 检查双J管刻度,确认远端进入膀胱内。用3-0无创可吸收线间断缝合输尿管切口。后腹膜腔留置引流管。

2 结果

本组46例手术均获成功, 无中转开放手术。手术时间57～136 min, 平均89 min。术中出血量25～56 ml, 平均38 ml,术中无大出血者。术后2例发生尿漏, 无大出血、切口感染、肠粘连等并发症发生。术后5～7 d出院。术后7～10 d 拔除引流管, 4～6周拔除双J管。46例随访6～31个月, 平均16个月。经B超、KUB和IVP等检查显示肾盂积水均明显减轻, 无输尿管切开处狭窄及残余结石。

3 护理

3. 1术前护理

3. 1. 1心理护理 腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术是新近开展的一项新技术, 患者对手术方法缺乏了解, 对手术能否成功持怀疑态度, 易产生焦虑不安情绪。护理人员热情、主动地与患者交流, 做好解释工作, 详细说明手术的各种优点,介绍以往手术的成功经验, 消除患者的紧张、恐惧和悲观心理, 树立战胜疾病的信心, 使其以良好的心态接受手术。

3. 1. 2术前准备 全身检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、血型、胸片等。术前1天宜进少渣流质并给予缓泻药, 静脉给予抗生素。KUB定位注意结石移动情况；备皮时特别要注意脐的卫生, 可用乙醇清洗；胃肠减压, 留置导尿管以减少术中胃肠道、膀胱膨胀而影响手术进行［2］。

3. 2术后护理

3. 2. 1严密监测生命体征 予吸氧, 心电监护, 注意体温、呼吸、脉搏、血压的变化, 及时复查血象。因应用CO2气腹机会对心、肺功能产生一定程度的影响, 故应注意观察患者神志、面色、呼吸及SpO2等情况, 同时鼓励患者做深呼吸及有效咳嗽, 以促进CO2排出。

3. 2. 2活动及饮食 术后应禁食24 h, 待肠蠕动恢复、肛门排气后即可进食流质, 并逐渐过渡到软食, 宜少量多餐。多食高蛋白、高维生素及富含粗纤维的食物, 保持大便通畅。术后第1天可指导患者进行床上活动, 并按摩双下肢, 术后第2 d应鼓励患者下床活动, 以促进胃肠功能恢复及伤口愈合。

3. 2. 3切口及引流管的护理 注意伤口渗血、腹腔感染、引流液的变化。腹膜后引流管应妥善固定并保持引流通畅,一般术后7～10 d拔除。注意保持尿管通畅及会阴部清洁, 常规予0.04%稀碘伏球清洁消毒尿道口, 嘱患者多饮水, 防止发生尿路感染, 尿管一般留置5～7 d后拔除。

3. 2. 4术后并发症的观察及护理 ①术后出血：常为套管穿刺部位组织渗血、腹腔内损伤血管止血不彻底或钛夹脱落所致［2］。应注意观察引流管引流液的颜色、性质和量, 以及患者的面色、生命体征等变化, 出现异常情况应及时通知医生处理。②肩部酸痛：常由于CO2气体刺激牵扯膈肌所致［3］。避免方法是术毕尽量排净腹内残存气体。术后应取半卧位, 适当延长给氧时间。必要时口服镇痛药, 一般在2～3 d消失。③尿漏：常由于输尿管缝合不严密和导尿管引流不畅致尿液在输尿管内返流所致［4］。术后应注意观察腰部切口有无渗血、渗液, 腹膜后引流管是否通畅, 观察引流液的量、色、性质和尿量的变化。本组有2例发生尿漏, 予加强护理, 及时更换敷料, 保持导尿管及引流管的通畅, 同时加强抗感染治疗, 术后7 d左右漏尿自行停止。④皮下气肿：是由于腹腔镜手术需用CO2建立人工气腹, 术中气腹压力过高或穿刺针未进入腹膜后, 使CO2向皮下组织扩散所致。应注意观察患者有无呼吸变浅变快, 胸腹部皮肤有无肿胀。发现后立即给予持续O2吸入, 患者取半卧位等处理。

3. 3出院指导 嘱出院后注意休息, 避免重体力劳动和剧烈运动, 以防D-J管上下移动或脱落。平时应多饮水, 每日饮水应＞2500 ml, 以减少及防止结石复发。嘱定时排尿, 以防尿液返流, 引发尿路感染。术后定期复查B超、尿常规、肾功能, 必要时行IVU等检查, 了解肾积水及肾功能恢复情况。

4 讨论

与开放手术取石比较, 腹腔镜输尿管切开取石具有失血量少、伤口疼痛轻、术后进食早及住院时间性短等优点［5］。因此, 近年来在临床上得到广泛应用。腹腔镜输尿管切开取石术的手术入路包括经腹腔和经腹膜后两种途径, 两者的术后恢复时间差异不大。经腹腔途径操作空间大, 手术视野清晰, 输尿管定位较容易, 且可同时处理腹腔内的其他病变。其缺点是寻找输尿管上段结石较困难, 需要游离结肠及切开后腹膜等, 对腹腔内脏器干扰较大, 有引起肠管损伤、肠麻痹、尿漏和腹膜炎的危险［6］。而经腹膜后路径更符合泌尿系统器官的解剖生理, 入路直接, 不需进入腹腔, 不受腹腔脏器的干扰, 暴露简便, 能避免腹腔内并发症的发生。术后即使发生漏尿, 尿液被局限于后腹腔潜在的狭小腔隙中, 容易被引流出［7］。其缺点是因Trocar周围易漏气, 皮下气肿的发生率高；且操作空间狭小, 缺乏解剖标识, 立体感差, 手术难度较大, 操作水平要求较高。

本组46例手术均获成功, 术后仅2例发生尿漏, 无其他并发症发生。表明RPLU治疗中上段输尿管结石是安全有效的, 可作为输尿管上、中段结石首选的治疗方法。为确保手术成功, 要求护理人员充分了解腹腔镜技术的相关知识及最新进展, 认真做好患者的术前、术后护理, 有效避免各种并发症的发生, 才能促进患者的早日康复。

［1］ 潘爱民, 袁静, 王志勇, 等.腹膜后腹腔镜治疗嵌顿性输尿管上段结石16例报告. 腹腔镜外科杂志, 2011, 16(6):422-423.

［2］ 张晋, 王学民.泌尿系结石诊疗手册.第1版.北京:人民军医出版社, 2013:179-182.

［3］ 孙春, 李彤, 吴俊男, 等.后腹腔镜输尿管上段切开取石术的护理体会.中国医药指南, 2013, 11(10):739-740.

［4］ 汪金亮, 曹新君, 史新华, 等.后腹腔镜下输尿管切开取石内置引流术的护理.护理实践与研究, 2011, 8(4):62-64.

［5］ 毛峥, 董自强, 张路生, 等.输尿管上段结石四种治疗方法的疗效比较.中国全科医学, 2011, 14(38):922-924.

［6］ Skerpetis K, Doumas K, Siafakas L, et al. Laparoscopic versus open ureterolithotomy: a comparative study.Eur Urol, 2001, 40(1): 32-36.［7］ Frede T, Stock C, Rassweiler JJ, et al. Retroperitoneoscopic and laparoscopic suturing tips and strategies for improving efficiency.J Endourol, 2000, 14(10): 905-913.

Nursing of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy

LI Shun-di, DENG Sun-lin. Department of Surgery, Dongguan Zhongtang Hospital, Dongguan 523220, China

ObjectiveTo explore the nursing way and experience of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy(RPLU) for ureteral calculi.MethodsThe nursing methods and effects of forty-six cases with middle or upper ureteral calculi, who underwent RPLU in our hospital were retrospectively analyzed.ResultsAll the operations were successfully with no large intraoperative blood loss. Urinary leakage postoperative occurred in two patients, but had no severe complications occurred. The postoperative hospital stay were five to seven days. During the follow-up (six to thirty-one months), hydronephrosis obviously improved, and no ureteric stricture or recurrent calculus were found in forty-six patients.ConclusionThe RPLU has advantages of minimal invasion, quick recovery and high stone clearance, and can be used as the first choice in the treatment of middle or upper ureteral calculi. Better preoperative and postoperative nursing are the key to successful operation and earlyrecovered of patients.

Ureteral calculi; Laparoscopy; Retroperitoneal approach; Ureterolithotomy; Nursing

523220 广东省东莞市中堂医院外科