颅内血肿清除术后患者的抗感染治疗药学监护

杨玉 张宁

颅内血肿清除术后患者的抗感染治疗药学监护

杨玉 张宁

目的探讨临床药师在神经外科术后感染治疗中发挥的作用。方法对颅内血肿清除术后感染患者治疗进行重点药学监护。结果通过抗感染治疗药学监护, 临床药师协助医生合理选择抗菌药物, 规范抗菌药物治疗。结论临床药师可以在神经外科术后抗感染治疗中总结经验, 使抗菌药物治疗更加安全、有效。

神经外科；术后感染；临床药师；药学监护

颅内血肿清除术是神经外科常见手术, 因手术时间长,术后需放置引流管, 住院时间长等原因, 术后容易发生颅内感染、肺部感染、导管相关性感染、泌尿系感染等, 直接影响预后。临床药师参与了本例颅内血肿清除术后并发颅内及肺部感染患者的治疗过程, 现介绍如下。

1 病例资料

患者, 男, 67岁, 已婚, 身高168 cm, 体重82 kg。无明显诱因突发意识不清, 于当地医院就诊, 行头部CT检查示“左侧基底节区脑出血”, 给予脱水对症治疗, 为进一步诊治来本院, 途中多次呕吐, 门诊复查头部、肺部CT后以“左侧基底节区脑出血”为诊断收入院。

入院当日体温：36.8℃, 脉搏：108 次/min, 呼吸：22次/min, 血压：196/94 mmHg。昏迷, GCS：1+1+4=6分。肝肾功能未见明显异常。头部CT示：左侧基底节区可见大片状不规则高密度影像, 左侧脑室明显受压, 显示不清, 中线结构明显右移。平素健康, 无烟酒嗜好, 无药物、食物过敏史。

2 抗感染药物治疗分析

2. 1预防感染阶段 入院当日给予患者营养神经, 止血, 降压, 降颅压及相关对症治疗, 行左侧基底节区颅内血肿清除术, 于术前30 min给予头孢曲松2 g加入100 ml 0.9%氯化钠注射液。选药分析：①该手术涉及重要脏器, 一旦发生感染将造成严重后果, 具有预防应用抗菌药物的指征。②头孢曲松为第三代头孢菌素类, 脂溶性好, 可有效透过血脑屏障,脑组织中浓度高, 可用于预防颅内感染, 并且该药半衰期长达7～8个小时, 术中无需追加剂量。

术后给予患者侧脑室外引流, 缓解颅内高压并引流血性脑脊液。患者术后第2天, 昏迷状态, 无发热, 无抽搐, 双侧瞳孔等大正圆。作为Ⅰ类切口手术, 药师提醒医师预防性应用抗菌药物应于术后24～48 h停药, 经过综合评价患者的临床状况, 医生采纳了药师的建议, 于术后48 h停用头孢曲松。为减少发生导管相关感染的几率, 于术后第3天拔除脑室外引流管。

2. 2经验性抗感染治疗阶段 术后第8天, 患者夜间发热, 达39.3℃, 寒战, 给予物理降温。实验室检查：WBC 25.5×109/L, N% 81.7%, PLT 235×109/L, CRP 198 mg/L, 穿刺脑脊液为血性液体, CSF-RBC 3520/mm3, CSF-WBC 80/mm3,脑脊液潘氏试验(+), 考虑术后并发脑室炎［1］。咳嗽, 咳黄色痰, 肺部CT示双肺下叶炎症改变, 因患者长期卧床, 可能存在误吸, 诊断为吸入性肺炎。立即采血, 留取脑脊液及痰送检,并给与抗菌药物经验性治疗, 美罗培南1 g加入100 ml 0.9%氯化钠注射液, 静脉滴注, q. 8 h. , 待病原学结果回报后应尽早转为目标性治疗。

用药分析：在重度及危及生命的感染的经验性治疗中,有临床实践证明：碳青霉烯类药物具有重要的临床地位, 及时应用可以快速杀灭多种致病菌, 更有把握赢得时机, 减少耐药菌的产生。患者感染重, 使用厄他培南无法覆盖可能的院内感染菌如铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌［2］, 另外患者为颅脑手术后, 易发生癫痫, 且肾功能轻度损伤, 根据药物对中枢神经系统、肝肾的不良反应, 不宜选用亚胺培南西司他汀。美罗培南穿透血脑屏障的能力强, 没有诱发癫痫的倾向, 对肾功几乎没有影响, 是中枢神经系统感染时理想的治疗药物［3］。

2. 3目标性抗感染治疗阶段 术后第13天, 患者神志清楚, WBC 15.8×109/L, N% 83.6%, PLT 227×109/L, CRP 121 mg/L。脑脊液为淡黄色, CSF-RBC 105/mm3, CSF-WBC 12/mm3, 脑脊液潘氏试验(-), 近日仍持续发热, 最高可达38.9℃。脑脊液培养未见细菌生长, 痰培养为铜绿假单胞菌：多粘菌素B、左氧氟沙星敏感, 阿米卡星、哌拉西林钠他唑巴坦、美罗培南等耐药；嗜麦芽窄食单胞菌：美满霉素、左氧氟沙星、头孢他啶敏感, 氯霉素、四环素、替卡西林克拉维酸中介, 其余未测定。考虑到目前患者自身状态较以前有所好转, 且实验室检查中感染指标明显好转, 依据药敏试验结果, 更换抗菌药物为左氧氟沙星注射液0.5 g, 静脉滴注, q. d. 。

依据药敏试验选择敏感抗菌药物是治疗感染的有效策略, 该病例依据药敏试验结果, 并结合患者的临床表现, 及时调整抗菌药物治疗方案, 选择左氧氟沙星继续治疗, 可以避免临床耐药菌筛选压力。

2. 4停止抗感染治疗分析 患者入院后第27天, 即目标治疗第14天, 患者已恢复正常体温10 d, 测WBC 9.6×109/L, N% 68.4%, PLT 214×109/L, CRP 21 mg/L。痰培养未见细菌生长。患者神志清, 问答合理, 无头痛头晕。医生要求继续治疗或降阶梯治疗, 但经过讨论认为该治疗方案不属于降阶梯治疗范畴, 目前患者病原学诊断明确, 针对性治疗疗效明确, 症状体征正常, 培养阴性, 疗程已足够, 可停药。如果继续用药可能导致二重感染或真菌感染, 会增加死亡率。即日停用所有抗菌药物, 其他治疗继续。

3 临床药师体会

临床药师参与临床治疗过程, 患者病情相当严重, 最终治愈出院, 在有效治疗的同时保护了患者的各脏器功能, 减少了药物不良反应。①结合患者病情制定合理的抗菌药物应用方案。②在患者并发重症感染时, 优化治疗方案。③在目标性治疗阶段, 依据药敏结果结合临床表现, 选取最佳治疗药物。④在停药决策上, 经过足疗程的治疗及时停药,避免长时间用药导致的二重感染、细菌耐药、经济负担等不良后果。

［1］ 曹海泉, 何永生, 黄光富. 导管相关性脑室炎的诊断及治疗研究进展.中华神经医学杂志, 2007, 6(12):1293-1296.

［2］ 程国雄, 姚谦明等. 神经外科ICU医院内感染临床分析.实用医学杂志, 2009, 25(9):1468-1469.

［3］ 王红, 齐文杰, 张淑文.临床药物治疗学—感染性疾病.北京:人民卫生出版社, 2007:58-61.

116023 大连市妇产医院药剂科(杨玉)；大连医科大学附属第二医院药剂科(张宁)

张宁 E-mail：732733047@qq.com