老年难治性自发性气胸的治疗

孔庆龙 吴玲

老年难治性自发性气胸的治疗

孔庆龙 吴玲

目的探讨老年难治性自发性气胸的治疗。方法按照老年性自发性气胸的纳入标准筛选34例患者, 均采用胸腔闭式引流术治疗, 部分加用负压吸引, 肺复张后向胸腔内注入促胸膜粘连剂,夹闭引流管并间断开放, 部分需要反复注入, 针对产生的临床症状行对症治疗, 待胸管停止排气后复查胸片, 如肺复张良好可拔除引流管, 临床治愈。结果29例患者胸腔内注入药物后3～15 d停止漏气拔除胸管, 2例1个月左右拔除胸管, 1例4个月左右拔除胸管。全组无无效及死亡患者。28例随访1年以上, 复发2例, 再次行胸腔闭式引流术及胸腔内注射药物后治愈。结论34例患者均采用保守治疗,效果较好。

老年难治性自发性气胸；胸腔闭式引流术；胸膜粘连剂

自发性气胸是临床常见的呼吸系统疾病, 按病因可分为原发性及继发性。原发性自发性气胸多见于青少年, 治疗目前多主张采用VATS手术, 效果佳, 复发率低。继发性自发性气胸多见于老年人, 多继发于慢性阻塞性肺病基础上。符合以下条件者称为老年难治性气胸：①年龄＞60岁；②带闭式引流管1周以上尚有漏气；③反复发作3次以上, 具备第1项且2、3项符合1项即可纳入标准。由于老年人脏器功能老化以及弥漫性肺气肿、肺大泡等原因多导致肺功能不同程度的降低, 临床常采取行保守治疗, VATS手术由于普及性、费用昂贵及患者不能耐受手术等原因不能普遍实施。本院自2004～2010年收治气胸患者中符合老年难治性气胸者共计34人, 均采取保守治疗, 效果较好, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1一般资料 共计34例患者, 男30例, 女4例。年龄61～84岁, 平均年龄72岁, 其中80岁以上4例;既往有明确慢性肺疾病者24例;张力性气胸12例;患侧肺组织压缩30%～90%;气胸发作次数1～5次;带引流管时间10 d～4个月.临床表现均有不同程度的咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难和紫绀.13例有少量胸腔积液, 系胸膜反应或胸膜破裂、粘连带撕裂出血导致。

1. 2治疗方法 入院后均行胸腔闭式引流术, 根据病情不同采用10#、24#、28#引流管, 6例患者由于胸腔内反复粘连、肺组织多处漏气而更换引流部位。15例加用持续负压吸引,待复查胸片或胸部CT提示肺基本复张后, 采用50%葡萄糖注射液60 ml+2%利多卡因10 ml混合液或3%医用滑石粉悬浊液50 ml+2%利多卡因10 ml混合液, 经引流管注入胸膜腔,并夹闭引流管, 根据患者具体情况采用变换体位的方法使液体布满胸膜表面, 尤其是肺尖部。其中4例由于出现呼吸困难均于10 min内开放引流, 其余患者均于2 h后开放引流管,持续引流或加用持续低压负压吸引, 鼓励患者咳嗽、深呼吸、吹气球, 以保持呼吸道通畅、促进患侧肺复张, 需注意复张性肺水肿可能。如24～48 h后仍有漏气可重复注射药物1～3次, 无气体排出后可夹闭引流管, 观察24～48 h后复查胸片,如肺复张良好可拔除引流管。治疗期间需针对胸痛、发热等症状给予对症治疗, 应用抗生素预防感染, 并适当加强营养支持治疗。

2 结果

29例患者经胸腔内注入药物后3～15 d停止漏气拔除胸管, 2例1个月左右拔除胸管, 1例4个月左右拔除胸管。20例注射1次, 8例注射2次, 3例注射3次, 2例注射4次。6例由于引流不畅复查CT后重新置管。全组无无效及死亡患者。以上患者均随访, 28例随访1年以上, 复发2例于1年后,再次行胸腔闭式引流术及胸腔内注射药物后治愈。注射药物后出现休克1例, 给予皮下注射肾上腺素0.5 mg后很快好转,出现胸痛25例, 需要口服或者肌内注射止痛药物者20例,止痛效果均满意；发热19例, 退热处理满意；少量胸腔积液10例, 随诊均吸收良好, 无大量胸腔积液者。

3 讨论

老年自发性气胸患者多有COPD等基础性疾病, 表现为以下几个特征：①气胸发作后很快出现胸闷、呼吸困难等张力性气胸症状而胸片及胸部CT检查肺组织压缩程度与症状严重程度不符合；②胸腔内多有粘连造成胸腔闭式引流管置入部位选择多变, 易出现引流不通畅情况而需调整位置, 而且粘连带拉扯肺组织致破口漏气严重且不易闭合而致引流时间延长；③慢性阻塞性肺疾病等导致肺组织弹性回缩力减弱致肺组织破口不易闭合；④患者合并症多、一般状态差、肺功能低下等因素无法耐受开胸手术, VATS手术费用昂贵且技术要求较高而无法实施, 且术后也存在长期漏气而无法接受的情况致使外科手术介入机会不多；⑤易于复发。

胸腔闭式引流术是临床最常用的治疗气胸的方法, 但老年难治性气胸患者单纯引流奏效时间长, 易于复发, 故临床多采用胸腔内注入促进胸膜粘连药物促使脏、壁层胸膜粘连从而使肺破口停止漏气缩短治疗时间, 减少复发。胸腔内注入药物治疗气胸自上世纪80年代起既有报道［1］, 目前国内各家报道有效率均80%以上, 采用药物有高渗葡萄糖、滑石粉悬浊液、白介素-2、自体血等, 其作用机理均为产生无菌性及变态反应性胸膜炎, 是脏、壁层胸膜粘连而阻止肺漏气,辅助注入利多卡因能缓解部分患者胸痛疾胸膜反应症状, 对于老年难治性气胸效果达80%以上。用药后的不良反应主要是胸闷、胸痛和发热, 部分有胸腔积液, 经处理均能耐受,本组复发率低, 远期效果满意。有学者报道［2］采用VATS肺减容手术治疗重度肺气肿合并自发性气胸, 术中采用内镜下切割缝合器以及特制牛心包垫片, 对于肺组织呈严重泡性和切除肺组织后漏气仍较严重部分采用4-0 Prolene线加条形毛毡片连续夹缝, 效果亦较满意, 亦有术中加用滑石粉喷雾者, 本院亦有2例此类患者采用VATS手术治疗, 效果尚好,但均为70岁以下, 一般状态及经济状况较好者, 在此不做常规推荐。

［1］ 邓国坚.胸膜黏着法治疗气胸的进展.中华结核和呼吸杂志, 1991, 14(1):42.

［2］ 周嘉, 陈长治.重度肺气肿合并难治性气胸的外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志, 2004, 11(4):304-305.

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