急诊药学监护中处方干预典型案例分析及监护要点

张燕荣，甄健存

(北京积水潭医院药剂科，北京 100035)

世界卫生组织(WHO)提出，尽快建立有效的监控体系，监测和促进药物合理应用。卫生部也规定，完善处方点评和不当处方公示制度。《医疗机构药事管理规定》要求医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估。药学监护(PC)是指药师利用药学专业知识对患者用药的全过程进行监督和保护，以达到最佳的治疗效果[1]。急诊医学突出急、危、重的特点，故用药以注射剂为主，以达到快速起效、拯救生命的目的。尤其是静脉注射，药液直接进入血循环，这给药师审方提出了更高要求。应针对药师审方时发现的问题，及时干预，确定药学监护要点，并及时与医师沟通，杜绝和避免用药错误，以保证安全、有效、经济用药。

1 处方干预项目

《处方管理办法》要求建立处方点评制度，对不合理用药及时予以干预，第35条规定药师应当对处方用药适宜性进行审核:规定必须做皮肤过敏试验的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定(皮试阴性、免皮试);处方用药与临床诊断的相符性(说明书批准的适应证);剂量、用法的正确性(对应适应证);选用剂型与给药途径的合理性;是否有重复给药现象(同类药品、同一成分);是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;其他用药不适宜情况。药学监护要点就是对审方时干预的存在或潜在的问题总结评价后确定的，以下以典型处方干预案例为例具体分析药学监护要点。

2 药学监护要点

2．1 对处方中药物稀释浓度的药学监护

在审核处方时注射剂的稀释浓度是重点审核内容，因为浓度高可引起药物蓄积和发生不良反应，甚至危及患者生命，浓度低又达不到有效血药浓度，影响治疗效果。

1)典型处方案例1

内科急诊留观患者，女，79岁，临床诊断为脑梗死，肝功能异常，低钠血症，脑系感染(重症)，胰岛素抵抗，不能进食，重症肺炎，心功能不全。留观期间医师某日医嘱:5%葡萄糖注射液250mL，硝酸异山梨酯注射液(爱倍，10mL∶10mg)，40mg(4 支)，静脉滴注，每日1 次。

案例分析:硝酸异山梨酯注射液(爱倍)主要适用于心绞痛和充血性心力衰竭。基本药理作用是直接松弛血管平滑肌，主要作用是扩张静脉，降低心脏前负荷;中度扩张动脉降低心脏的后负荷，以降低心肌耗氧量，动脉血压是组织、器官灌注的决定因素[2]。硝酸异山梨酯注射液(爱倍)在正常使用情况下收缩压最高降低25 mmHg，舒张压最高降低15 mmHg，静脉滴注时间过快或浓度过高，会使短时间内体内的硝酸异山梨酯注射液(爱倍)血药浓度过高，其直接作用于外周血管，起效快，可使容量血管扩张、心排血量下降、导致有效循环血量在短时间内急剧下降，血压下降，从而引起心、脑、肝、肾等重要脏器供血不足为特征的一系列症状。为了避免不良反应的发生，一般输注方法采用持续微量泵泵入，浓度要求不大于100 μg/mL，若静脉滴注则患者取平卧位，将滴速控制在每分钟10～15滴。因此该处方经与医师沟通后将硝酸异山梨酯注射液(爱倍)改为3支，药物浓度变为120 μg/mL持续微量输液泵泵入，速度为15 mL/h。

药学监护要点:在处方审核时注意稀释浓度及给药途径和给药速度，这样可以避免一些不良反应发生。

2)典型处方案例2

手外科急诊患者，男，23岁，手开放性外伤，行清创、肌腱修复术，术前医嘱:术前0．5～2 h，克林霉素磷酸酯注射液(2 mL∶600 mg)，1 200 mg(2支)，0．9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每日1次。

案例分析:克林霉素又称氯洁霉素，为林可霉素的衍生物，对各类厌氧菌具有良好的抗菌作用，适用于革兰阳性菌和厌氧菌引起的呼吸系统感染、泌尿系统感染、女性盆腔及生殖器感染、皮肤和软组织感染、骨和关节感染、腹腔内感染等治疗。该患者为手外伤术前预防用药，根据卫生部2004年颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》及2009年卫生部办公厅颁发的《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的有关规定，外科手术术前预防用药首选药物应为头孢唑林，若β-内酰胺类过敏者可改选克林霉素，术前0．5～2 h，静脉点滴给药1次。该患者病历记录对头孢类过敏，均可选克林霉素注射液做术前预防用药。但正确的用法应为1 200 mg溶于0．9%氯化钠注射液250 mL中(配制浓度不超过6 mg/mL)，静脉滴注，每日 1次，缓慢(＞60 min或控制滴速＜20 mg/min)滴注[3]。在国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中，克林霉素注射液不良反应/事件问题较为严重，主要以全身性损害、呼吸系统损害、泌尿系统损害为主，其中导致急性肾功能损害、血尿的问题相对突出。配制浓度过高、滴速过快等都会引起不良反应。

药学监护要点:使用克林霉素注射液时，要严格掌握适应证，用药前详细询问药物过敏史，过敏体质者慎用;严格按说明书中的用法、用量(包括用药次数和给药途径)使用，除必须静脉输液外，尽量选择口服或肌肉注射方式给药;静脉给药注意避免剂量过大、滴注速度过快、浓度过高;老年人、儿童、肾功能不全等高危、特殊人群应慎用或在严格监护下使用;使用过程中医护人员应仔细观察患者的症状和体征，一旦发现异常应立即停药，并尽快明确诊断，及时给予对症治疗;按《抗菌药物临床应用指导原则》《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的有关规定使用抗菌药物。

3)典型处方案例3

内科急诊留观患者，男，84岁，临床诊断为肺部感染(细菌合并真菌)、冠心病、心律失常、脑梗死、低蛋白血症、糖尿病、低钾血症、低钠、应激性溃疡伴出血。留观期间某日医嘱:0．9%氯化钠注射液 100 mL，注射用盐酸去甲万古霉素(万迅，0．4 g)，0．8 g(2支)，静脉滴注，每12 h 1次。

案例分析:该患者在用药前临床检验生化组合1中肌酐清除率为25 mL/min，肾功能不良。盐酸去甲万古霉素(万迅)主要经肾排泄，药品不良反应可引起肾功能损害。所以使用方法为:缓慢静脉滴注，成人每日0．8 g～1．6 g，分2～3次静脉滴注。每次剂量0．4～0．8 g应至少用200 mL 5%葡萄糖注射液或 0．9%氯化钠注射液溶解后缓慢滴注，滴注时间宜在1h以上。该患者为老年患者，即使肾功能指标测定在正常范围内，使用时也应采用较小治疗剂量，严格按说明书规定的溶剂量溶解。而该患者肾功能依然不好，更应权衡利弊注意用法用量。基于以上原因建议医师重新审查用量及溶剂量。讨论后医师将溶剂更改为0．9%氯化钠注射液 250 mL，注射用盐酸去甲万古霉素(万迅)，0．4 g(1支)，静脉滴注，每12 h 1次。患者再次临床检验肾功能指标正常。

药学监护要点:严格按说明书中的用法、用量(包括用药次数和给药途径)使用;老年人、儿童、肾功能不全等高危、特殊人群应慎用或在严格监护下使用;按《抗菌药物临床应用指导原则》《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的有关规定严格执行抗菌药物分级管理制度。盐酸去甲万古霉素(万迅)为“特殊使用”类别抗菌药物，应严格掌握适应证，并有确凿依据，治疗前要做细菌药物敏感性试验，并在病历中记录结果。

2．2 对处方中钾离子的药学监护

在临床有许多电解质紊乱患者，以低血钾症最常见，在审核处方时要重点关注补钾的用量、给药途径和静脉给药时的滴注速度等。

1)典型处方案例4

内科急诊留观患者，男，50岁，临床诊断为糖尿病、胸痛、胆囊炎、反流性食管炎、主动脉夹层动脉瘤、高血压、冠心病、呕吐。留观期间某日医嘱:0．9%氯化钠注射液500 mL，优泌林R 18 IU，门冬氨酸钾镁注射液(潘南金)9支，用于补钾，静脉滴注，每日1次。

案例分析:该患者用药前临床检验生化组合1血清钾离子为3．8 mmol/L(参考值为 3．50 ～5．20 mmol/L)。血气分析中血清钾离子为 3．6 mmol/L(参考值为 3．50 ～5．10 mmol/L)，该患者最近进食不足，有呕吐。血清钾离子为参考值最低线，血钠、镁、钙值均在参考值范围内，为预防其低血钾临床上常给予补钾预防。钾是细胞内的主要阳离子，细胞外主要阳离子是钠离子，血清钾浓度仅为3．5～5．0 mmol/L。根据药品说明书，1 g氯化钾的含钾量为13．4 mmol，钾浓度不应超过 3．4 g/L(45 mmol/L)，相当于每1 000 mL液体中氯化钾的克数不超过45/13．4=3．358 g(约2支10 mL∶1．5 g氯化钾)，则500 mL液体中氯化钾克数不超过3．358/2=1．679 g(约 1 支 10 mL ∶1．5 g氯化钾)。临床上经常用门冬氨酸钾镁注射液(潘南金)补钾，1支10 mL门冬氨酸钾镁(潘南金)含钾离子103．3 mg，换算为氯化钾的含量为103．3/39×74．54(氯化钾分子量)=197．44 mg，约为 0．197 g，因此 1 支10 mL门冬氨酸钾镁(潘南金)相当于含有0．197 g的氯化钾。则500 mL液体可加入10 mL门冬氨酸钾镁(潘南金)的支数:1．679/0．197=8．5 支。根据以上换算，0．9%氯化钠注射液 500 mL中加入9支门冬氨酸钾镁注射液(潘南金)补钾已过量。该患者患有反流性食管炎，不能口服补钾，否则刺激食道，只能静脉滴注补钾。再根据检验报告结果，该患者只是预防低血钾，且血清钠、镁、钙值均正常。与医师核算补钾量后，建议减少门冬氨酸钾镁(潘南金)的用量，医师接受建议，最终医嘱改为0．9%氯化钠注射液500 mL中加入3支门冬氨酸钾镁注射液(潘南金)补钾。患者再次临床检验指标正常。

药学监护要点:外科学规定静脉1次补氯化钾浓度不超过0．3%，即1 000 mL液体加氯化钾不宜超过3 g[4]。一般处方中均是500 mL加氯化钾不宜超过1．5 g，若只用门冬氨酸钾镁(潘南金10 mL)补钾，则1支相当于含有0．197 g的氯化钾，最多只能加7支。该用量一般用于治疗心律失常、心肌梗死时[5]。药品说明书规定1次10～20 mL，加入5%葡萄糖注射液250 mL或500 mL中缓慢滴注，或遵医嘱。在国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中，门冬氨酸钾镁(潘南金10 mL)注射液不良反应/事件问题较为严重，主要为全身性损害、胃肠系统损害、心血管系统损害等。主要不良反应表现为过敏性休克、过敏样反应、呼吸困难等。所以在使用时仅作为电解质补充剂使用，避免超适应证用药;用药前详细询问药物过敏史，过敏体质者慎用;尽量单独用药，注意剂量，并监测血钾和血镁浓度，及时调整剂量。

2)典型处方案例5

内科急诊留观患者，男，80岁，临床诊断为肺部感染、冠心病、糖尿病、低钾血症。留观期间某日医嘱:复方电解质葡萄糖MG3注射液 500 mL，氯化钾注射液(15%，10 mL ∶1．5 g)1支，静脉滴注，每日1次。

案例分析:复方电解质葡萄糖MG3注射液每1 000 mL含氯化钾 1．5 g，葡萄糖 100 g 等。所以 500 mL 中含氯化钾 0．75 g。处方中向其中又加了氯化钾注射液(15%，10 mL∶1．5 g)1支，氯化钾总量为2．25g，超过了1次补氯化钾量1．5 g。且该患者有糖尿病，复方电解质葡萄糖MG3注射液是含葡萄糖的，不宜用于糖尿病患者。与医师核算补钾量后，医嘱改为复方电解质葡萄糖MG3注射液 500 mL加氯化钾注射液(15%，10 mL∶1．5 g)5 mL，氯化钾总量为1．5 g，并加优泌林R 10 IU。

药学监护要点:审核处方时要注意复方制剂中所含成分及剂量，如本案例中复方电解质葡萄糖MG3注射液里就含氯化钾、氯化钠、葡萄糖。药学监护要点就应注意各组成分对患者病情的影响，再考虑适应证，电解质浓度及药物配伍等。

3)典型处方案例6

内科急诊留观患者，男，23岁，临床诊断为低钾血症、重度乏力。留观期间某次医嘱为氯化钾注射液(15%，10 mL∶1．5 g)3支，静脉滴注，每日1次。

案例分析:氯化钾注射液是严禁不经稀释就静脉注射的，本案例属于医师医嘱严重失误。最终处方医嘱更改为用0．9%氯化钠注射液10 mL稀释氯化钾注射液(15%，10 mL∶1．5 g)后口服，每日3次。

药学监护要点:单位时间高浓度的钾离子流经心脏可引起心跳骤停，药师在审核处方时要关注用法用量、滴速、浓度和给药途径是否正确。

2．3 对处方中药物配伍禁忌的药学监护

配伍禁忌是2种或2种以上药物配伍，引起药物理化性质或药效方面的变化，包括理化配伍禁忌和药理配伍禁忌两种类型。在临床用药中医生经常只关注药物的治疗效果而忽略了药物间的相互作用，配伍禁忌的原因较复杂，若处理不当，不仅会影响疗效还会增加不良反应，带来适得其反的不良后果，甚至会引发医疗事故[6]。这就需要药师通过专业知识来把关。

1)典型处方案例7

内科急诊留观患者，男，61岁，临床诊断为发热、泌尿系感染、扩张型心肌病、心功能不、全高钾血症。某日医嘱:0．9%氯化钠注射液100 mL，注射用头孢曲松钠2 g(2支)，静脉滴注，每日1次。呋塞米注射液20 mg，小壶。葡萄糖酸钙注射液1 g，小壶。

案例分析:国家药品不良反应监测中心病例报告数据库资料分析显示，头孢曲松钠临床存在不合理使用情况，且部分不合理用药问题已引起严重药品不良事件，其中不合理用药情况为与含钙制剂配伍使用。头孢曲松钠药品说明书中明确提示，由于可能会产生药物间的不相容性，不能将本品与其他药物混合使用，需联合用药时应分开使用。使用本品时应停用一切含钙制剂，尤其是不能将头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙溶液中，也不能在短时间内(48 h内)使用含钙的药物。同时应注意在药品配制后立刻使用。本案例中医师忽略了这些药品信息，经药师审核发现后取消了葡萄糖酸钙注射液，另单独注射呋塞米注射液。

药学监护要点:药物间相互作用及配伍禁忌往往是医师不熟悉和容易忽略的，所以药物间相互作用及配伍禁忌是重要药学监护点，药师要加强这方面的专业学习，关键在于不断积累，在审方时才会有一双火眼金睛，把好用药安全关。

2)典型处方案例8

内科急诊留观患者，男，46岁，临床诊断为高血压、脑供血不足。某日一组医嘱为5%葡萄糖500 mL，优泌林R注射液4 IU，维生素C注射液2 g(2支)，醒脑静注射液20 mL(2支)，静脉滴注，每日1次。另一组医嘱为0．9%氯化钠注射液250 mL，马来酸桂哌齐特注射液160 mg(支)，静脉滴注，每日1次。

案例分析:醒脑静注射液为中药注射剂，含有人工麝香、栀子、郁金、冰片四味主要成分，药味越多，成分越复杂，越容易引起不良反应。且中成药疗效及安全性未经循证医学验证。2010年版《中国药典(一部)》收载中药注射剂5种，未收录醒脑静注射液，该药执行的标准是国家食品药品监督管理局国家药品标准。该药说明书“注意事项”中注明本品不宜在同一容器中与其他药物混用。因此醒脑静注射液应稀释后单独输注，并注意观察患者输液反应，避免不良反应发生。该医嘱中优泌林R注射液、维生素C注射液配伍因酸碱性可降低优泌林R注射液的效价，在优泌林R注射液静脉滴注过程中，优泌林R注射液的吸附和洗脱是同时存在的，约有20%的优泌林R注射液会吸附于输液袋和输液器上[7]。最后醒脑静注射液、维生素C注射液均分别单独输注，优泌林R注射液皮下注射。

药学监护要点:中药注射剂因药味成分复杂要单独输注，不与其他药物配伍。且输注后要用一定量的0．9%氯化钠注射液冲管后再输下一组药液。中药注射剂中说明书中不良反应项下有关内容仍旧严重缺乏，导致中药新的不良反应呈现“虚高”现象。此外，不同厂家、同一品种说明书各项内容表述也千差万别。作为临床医师用药的首要法定依据，药品说明书相关警戒内容的缺失，可能会给临床医师和患者造成一种中药制剂无不良反应的错觉[8]，所以药师要重点监护该类药品的使用方法及配伍及用药过程的安全。

2．4 对处方中药物禁忌的药学监护

药物禁忌证在临床治疗中经常被医师忽略，会给患者造成严重不良后果，药师在审核医嘱时就要利用自己的专业技能弥补医师的不足，为临床治疗起到保驾护航的作用。

1)典型处方案例9

外科急诊患者，男，84岁，临床诊断为青光眼、反流性食管炎，胆结石，胆绞痛。医师医嘱为丁溴东莨菪碱注射液(20 mg∶1 mL)肌肉注射，每日1次。注射用奥美拉唑钠(洛赛克)40 mg，0．9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每日1次。

案例分析:青光眼为丁溴东莨菪碱注射液的禁忌证，医师只关注了治疗而忽略了药物禁忌证。告知医师后取消了丁溴东莨菪碱注射液。

药学监护要点:药师在审核处方时不仅要查药物与诊断是否相符，还要熟悉其禁忌证，综合考虑所用药品是否会对患者所患其他疾病造成不良影响。

2)典型处方案例10

内科急诊患者，男，17岁，临床诊断为急性上呼吸道感染、急性支气管炎。医嘱:左氧氟沙星氯化钠(可乐必妥)注射液(100 mL∶0．5 g)0．5 g，静脉滴注，每日 1 次。阿奇霉素片(希舒美)(0．25 g ×4)2盒，口服，每日1次，1片。

案例分析:左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋体，属第3代喹诺酮类药物。其主要作用机制为抑制细菌DNA旋转酶(细菌拓扑异构酶Ⅱ)的活性，阻碍细菌DNA的复制。本品具有抗菌谱广，抗菌作用强的特点，对革兰阴性菌具有较强的抗菌活性，对革兰阳性菌和军团菌、支原体、衣原体有良好的抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。在国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中，与左氧氟沙星注射剂相关的严重病例报告在喹诺酮类品种中较为突出。严重不良反应/事件以全身性损害、中枢及外周神经系统损害、皮肤及其附件损害、呼吸系统损害、胃肠系统损害为主。《抗菌药物临床应用指导原则》喹诺酮类抗菌药物注意事项中提示“18岁以下未成年患者避免使用本类药物”。药品说明书规定18岁以下患者禁用，本例患者为17岁，最终医嘱改用了其他抗菌药物。

药学监护要点:药物禁忌证对患者危害严重，药师应牢记临床常用药品的禁忌证，作为重点药学监护点。这些禁忌证包括年龄限制的，某些其他疾病禁用的。对某类药物过敏者应禁用的，如药师在给使用头孢类抗菌药物的患者做用药交待时，要询问其是否对此类药物过敏，有的患者有药物过敏史，但未主动告知医师，医师也未询问。这就需要药师把好这道关，避免不良反应发生。还有的如塞来昔布胶囊(西乐葆)化学结构中有类似磺胺的结构，对磺胺类过敏的患者也要禁用塞来昔布胶囊(西乐葆)。还有在服药期间某些生活习惯，如饮酒，某些饮料等会影响药物代谢，也是禁忌的。有些药物制剂的辅助成分也有禁忌证。诸如此类禁忌证还有很多，医师由于专业局限性往往会忽略这些，这就需要药师对药物的方方面面都要综合考虑，不断积累这些方面的专业知识来弥补医师的短板，保障患者的用药安全。

2．5 对处方中药物稀释溶剂选择的药学监护

静脉输注的药物往往需要稀释后才能使用，药品说明书中基本都规定了稀释溶剂，但临床使用时经常有不按规定使用的，药师就要及时发现错误予以干预纠正。如盐酸胺碘酮注射液(可达龙)应用5%葡萄糖注射液稀释，但临床上有时会用0．9%氯化钠注射液，这是错误的。如注射用氨力农，要先用专用溶剂溶解后再用0．9%氯化钠注射液稀释，临床上经常直接稀释，这会造成溶解不充分等问题。还有如氨茶碱注射液，呈碱性，在5%葡萄糖注射液中可保持48 h内稳定，患者若无糖尿病，应用5%葡萄糖注射液稀释，可保证药品稳定性，还可降低其碱性引起的不良反应。药物稀释溶剂的选择问题不胜枚举，需要在临床药学监护工作中不断总结才能及时纠正错误。

3 结语

《处方管理办法》第36条规定，药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或重新开具处方。药师发现严重不合理用药或用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。在实际审方工作中，笔者在大量处方干预案例中提炼出药学监护点，重点监护，为临床治疗起到了保驾护航的作用。药师与临床医师的专业互补对保证患者的用药安全、有效起着至关重要的作用。同时，笔者也深感药师在医改时代要与时俱进做创新的事情，在专业上全面掌握药学前沿知识如指南、共识、国外信息、循证医学等，还要学习跨学科知识，与临床医学互补，锻炼全面考虑问题的能力，才能成为临床治疗团队的中坚力量。

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