经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓的技术探讨

许冉 张勇

经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓的技术探讨

许冉 张勇

目的探讨经不同途径插管溶栓治疗下肢深静脉血栓的技术及疗效对比。方法下肢深静脉血栓患者97例, 随机分为动脉插管溶栓组(48例)与静脉插管溶栓组(49例), 两组均经导管注射尿激酶20万U/次, q.12.h, 用药周期3～12 d。结果两组血栓再通率对比, 动脉插管溶栓组：中央型血栓再通率为41.67%, 周围型血栓再通率为25.00%, 混合型血栓再通率为33.33%；静脉插管溶栓组：中央型血栓再通率为44.90%, 周围型血栓再通率为28.57%, 混合型血栓再通率为26.53%。结论对于中央型血栓, 静脉插管溶栓疗效优于动脉插管；对于周围型血栓, 动脉插管溶栓疗效优于静脉插管；对于混合型血栓, 两种插管途径效果相当。

下肢深静脉血栓；经导管溶栓；动脉插管；静脉插管

下肢深静脉血栓(DVT)在临床上十分多见, 对于下肢深静脉血栓的治疗, 插管溶栓效果明显优于传统的浅静脉溶栓效果［1］, 已得到了广大临床医生充分认可, 在此基础上本文以97例下肢深静脉血栓患者为研究对象, 探讨经不同途径插管溶栓治疗不同类型下肢深静脉血栓的技术及疗效。

1 资料与方法

1. 1一般资料 收集下肢深静脉血栓患者97例, 随机分别为动脉插管溶栓组和静脉插管溶栓组。动脉插管溶栓组：男21例, 女27例, 年龄17～79岁, 平均年龄44.1岁, 其中中央型DVT 20例, 周围型DVT 12例, 混合型DVT 16例, 病程3～15 d, 平均病程8.2 d；静脉插管溶栓组：男20例, 女29例,年龄23～71岁, 平均年龄47岁, 其中中央型DVT 22例, 周围型DVT 14例, 混合型DVT 13例, 病程1～18 d, 平均病程8.5 d。全部97例患者中, 无诱发因素42例, 有诱发因素55例, 诱发因素包括：骨折术后10例、关节置换术后3例、剖宫产术后14例、自然分娩后7例、大隐静脉剥脱术后6例、外伤后11例、肿瘤化疗后4例。全组患者均有典型临床表现：患肢较对侧肿痛明显、浅静脉扩张、皮温升高、肌张力升高、伴有疼痛或腓肠肌压痛、运动后症状加重, 采用卧床或抬高患肢后可稍缓解, D-Dimer阳性, 经超声检查确诊。

1. 2插管方法 动脉插管：选择健侧股动脉或左侧肱动脉作为穿刺点, 常规消毒、铺巾, 依次引入鞘管、导丝、导管,将导管插至患侧股动脉内, 延迟造影至静脉期, 观察静脉内栓塞情况, 保留导管, 固定包扎, 根据血栓类型可先预防型植入下腔静脉滤器；静脉插管：选择健侧股静脉或右锁骨下静脉为穿刺点, 常规消毒、铺巾, 依次引入鞘管、导丝、导管,将造影导管分别插入双下肢深静脉、下腔静脉、双肾静脉进行造影, 明确诊断血栓的类型、累及范围、质地, 病评估血栓脱落的可能性, 必要时首先植入下腔静脉滤器, 根据造影结果, 选择合适长度的溶栓导管, 尽量将溶栓导管侧孔全部置入血栓内或血栓的远心端, 固定包扎。

1. 3给药方法 两组患者均使用尿激酶20万U溶于100 ml生理盐水, 采用微量泵连接留置导管60 min泵完, q.12.h泵1次,尿激酶总量40万U/d, 应用低分子肝素钠5000～6000 U皮下注射, q.12.h；低分子右旋糖酐500 ml静脉滴注, 1次/d。静脉插管组每3～4天经导管行静脉造影复查, 并随时调整溶栓导管位置, 持续3～14 d, 根据造影结果选择终止溶栓治疗, 或进一步行腔内治疗。动脉插管组经彩超或延迟造影复查。经导管溶栓治疗的终点：①血栓完全溶解。②经复查, 3～4 d后血栓较前次复查无明显变化。③溶栓过程中出现相关严重并发症。

所有患者在治疗期间均嘱尽量卧床, 患肢抬高15～30°,促进静脉血液回流, 减轻局部疼痛, 促使炎症反应消退。每3～4天监测凝血四项, 根据结果随时调整尿激酶、低分子肝素用量。出院前3～5 d开始口服华法林钠片, 调整PT-INR在2.0～3.0之间, 出院后均要求患者继续抗凝6～12个月, 穿着医用弹力袜。

1. 4抗凝效果的评价 凝血功能检验指标( PT-INR)维持在2.0～3.0之间为最佳抗凝效果, PT-INR＜2.0者适当增加剂量, PT-INR＞3.0者有出血危险, 需减量。用药过程中应注意检测,一般在住院期间调整华发林用量, 出院后1个月内应每周监测1次；1～3个月中每2周1次；3个月后每月1次。服药期间出现牙龈、皮下出血, 尿血等情况, 及时停药, 入院检查。每次调整剂量3 d后重新复查凝血功能。

2 结果

经过治疗, 两组患者症状均明显改善, 患肢肿胀感明显减退。两组血栓再通率比较, 动脉插管溶栓组：中央型血栓20例, 再通率为41.67%；周围型血栓12例, 再通率为25.00%；混合型血栓16例, 再通率为33.33%。静脉插管溶栓组：中央型血栓22例, 再通率为44.90%；周围型血栓14例,再通率为28.57%；混合型血栓13例, 再通率为26.53%。对于中央型血栓, 静脉插管溶栓再通率明显高于动脉组, 疗效优于动脉插管；对于周围型血栓, 动脉插管溶栓再通率明显高于静脉组, 疗效优于静脉插管；对于混合型血栓, 两种插管途径再通率相当, 疗效相当。

3 讨论

下肢深静脉血栓形成是静脉系统的常见疾病, 治疗方法很多, 目前插管溶栓是主流治疗方式, 采用插管溶栓治疗下肢深静脉血栓, 血栓可完全或大部分溶解, 可减少致命性肺动脉栓塞的危险, 并可保护静脉瓣功能, 大大减少血栓后遗症的发生, 各种出血并发症发生几率也更低, 优势明显［2］。但关于具体插管途径和疗效的文献报道却各有不同, 本实验通过对比不同途径插管溶栓治疗不同类型的下肢深静脉血栓患者, 旨在针对某种特定血栓类型找出最合理的插管途径,以将插管溶栓的效果最大化、更合理化。本组实验所收集病例及实验数据均真实可靠, 实验结果值得临床推广。

［1］ 朱康顺, 单鸿, 李征然, 等.下肢深静脉血栓局部溶栓的疗效与影响因素.介入放射学杂志, 2001(10):264-267.

［2］ 顾建平, 范春瑛, 何旭, 等.下肢深静脉血栓形成的综合性介入治疗.介入放射学杂志, 2000, 9(4):206-209.

2014-08-15］

453003 新乡医学院(许冉)；安阳市人民医院(张勇)通讯作者：张勇