免钛夹腹腔镜阑尾切除术在基层医院中的应用分析

陈彬彬

免钛夹腹腔镜阑尾切除术在基层医院中的应用分析

陈彬彬

目的探讨免钛夹腹腔镜阑尾切除术(1aparoscopic appendectomy, LA)在基层医院的应用可行性及临床疗效。方法对2009年7月~2013年11月免钛夹腹腔镜阑尾切除术与同期开腹阑尾切除术(opening appendectomy, OA)病例的临床资料进行比较分析。结果LA观察组中转开腹4例(肠管明显胀气1例, 阑尾解剖困难并系膜出血2例, 合并盲肠癌1例), OA对照组全部顺利完成手术, 两组均无残端漏及腹腔内继发性出血, LA观察组和OA对照组术后残留脓肿2例及5例, 发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。LA观察组较OA对照组手术时间长、住院综合费用高, 但其术中出血少、术后肛门排气时间短、切口感染率低、总住院日短。结论免钛夹LA治疗有创伤小、切口不易感染且美容、术后恢复快的优势,其经济、简单、安全, 能在基层医院推广。

腹腔镜；阑尾切除术；阑尾炎

腹腔镜阑尾切除术(1aparoscopic appendectomy, LA)由SemmK［1］于1982年首次报道后, 迅速在世界各地开展, 随着技术不断成熟, 已经成为患者治疗的一个新选择方案。传统LA国外常使用线性切割闭合器处理阑尾残端, 在国内常使用钛夹或可吸收夹处理阑尾系膜及根部。因设备有限, 同时费用昂贵, 在基层医院应用有很大局限性, 免钛夹腹腔镜阑尾切除在一定程度降低了患者住院费用并可在基层普遍应用。为探讨其临床疗效, 现对本院2009年7月~2013年11月LA观察组免钛夹腹腔镜阑尾切除术165例与OA对照组同期开腹手术301例完整病历资料进行分析, 报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 根据患者及家属意愿分LA观察组及OA对照组, LA观察组165例, 男57例, 女108例, 13~76岁, 平均年龄33岁；OA对照组301例, 男117例, 女184例, 年龄3~84岁, 平均年龄39岁。病例选择标准：①腹痛时间在72 h内, 有右下腹压痛及反跳痛体征；②排除有腹部手术史、妊娠阑尾、不能耐受全身麻醉者及其他重要器官功能障碍需要治疗者。

1.2手术方法 LA观察组：插管全麻, 手术方法：术前排尿,不留置尿管, 取脐孔稍上、下缘弧形切口约10 mm, 直视下切开腹壁腹膜进人腹腔置入Trocar充气建立气腹, 气腹压力为12~15mmHg(小儿为10~12 mmHg)。气腹建立后分别经麦氏点上2 cm及耻骨联合上2 cm处腹壁穿入5 mm Trocar, 镜子经脐孔进腹腔镜, 探查整个腹腔, 沿结肠带盲肠找到阑尾,分离粘连, 一般为钝性分离粘连, 提起阑尾中末端, 系膜呈“翼型”打开, 双极电凝充分烧灼阑尾系膜呈苍白色后, 组织剪在烧灼中央靠近阑尾端剪开系膜, 边烧灼边剪开系膜逐渐分离阑尾系膜达根部, 4号或者7号丝线腔内打结或者套扎阑尾, 分别在距离阑尾根部 3、5、8 mm三处结扎, 并在阑尾远端二线结间剪断阑尾, 将切除物置入标本袋袋内, 经脐孔取出, 检查残端及系膜无异常, 电灼阑尾残端黏膜, 不做荷包包埋残端。酌情用生理盐水冲洗腹腔, 不放置引流管。术后使用抗生素2~3 d。OA对照组：硬膜外麻醉下取右下腹麦氏点切口或者右侧经腹直肌切口4~8 cm, 按照常规切除阑尾。

1.3观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、平均肛门排气时间、切口感染、住院时间、住院费用等。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件进行数据的统计与分析, 数据以均数±标准差( x-±s)表示, 计量资料比较采用t检验, 计数资料比较采用χ2检验, P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

LA观察组中转开腹4例(肠管明显胀气1例, 阑尾解剖困难并系膜出血2例, 合并盲肠癌1例), OA对照组全部顺利完成手术, 两组均无残端漏及腹腔内继发性出血, LA观察组和OA对照组术后残留脓肿2例及5例, 发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、切口感染、住院时间和综合费用比较, 差异有统计学意义(P＜0.05), 见表1。相对OA对照组, LA观察组手术时间长、住院综合费用高, 但其术中出血少、术后肛门排气时间短、切口感染率低、总住院日短。

3 讨论

阑尾切除术是阑尾炎主要的治疗方法, 有传统阑尾切除术(opening appendectomy, OA)和腹腔镜阑尾切除术(1aparoscopic appendectomy, LA)。OA是基层医院成熟广泛开展的经典手术, 操作熟练的外科大夫常常可以通过长约3~5 cm的横切口即可完成手术, 创伤并不大。而LA多需要3戳孔小口, 单纯切口创伤甚至比OA大, 加上腹腔镜手术和插管全麻增加费用, LA开始在基层医院临床推广有一定的阻力, 不被基层外科医生和患者认可。本院在2009年7月份开展LA, 因为设备条件有限及地方经济状况较差等因素, 均行免钛夹LA, 完成第一例LA用时3 h, 并经历了一段腔镜操作学习和熟悉的曲线阶段, 近来完成LA需要时间平均为40 min, 免钛夹LA相对OA的临床疗效优势明显显现。LA优点：①切口小, 美容要求高, 术后切口感染率较低。LA多为3孔法, 肚脐横纹切口愈合后疤痕不明显, 耻骨联合上小切口因体毛遮挡较隐蔽。作者体会切除物置入标本袋内自脐切口取出后, Ⅲ型碘伏消毒脐部切口, 切口发生感染几率较低,本组仅1例发生切口感染, 所以LA对于肥胖、糖尿病患者等切口感染高危患者更加适合。②便于探查。方便进行全腹腔探查, 寻找阑尾简单, 尤其是异位阑尾［2］, 同时能在直视下吸尽腹腔内脓性渗液, 便于清洗, 不需放置腹腔引流管［3］, 本组病例中2例出现术后脓肿残留, 与OA对照组术后发生几率相比差异无统计学意义, 比有关文献报道几率低［4］。③微创, 术后恢复快。术中出血少, 由于腹腔内干扰少,术后恢复快, 住院时间短, 节约治疗费用。在基层医院, 患者来源多为农民老百姓, 经济情况是选择医疗方式的重要因素, 作者认为在基层医院免钛夹LA更值得推广, 原因：①操作简单, 减少使用钛夹直接产生的费用。处理阑尾系膜时,双极电凝充分烧灼阑尾系膜后, 直接用组织剪剪开分离系膜, 阑尾动脉为终末动脉, 正常阑尾动脉直径<2~3 mm, 由于阑尾炎症影响, 动脉不同程度的水肿故较正常阑尾动脉腔径稍小, 是高频电凝刀安全应用范围(电凝穿透深度可达2~5 mm)［5］, 不需结扎或者钳夹系膜血管, 本组病例无一例出现术后继发性出血, 临床证明是安全可行的。丝线结扎或者套扎阑尾根部, 对阑尾炎症水肿明显增粗尤其合适, 避免使用钛夹钳夹直接切割导致残端漏出现。②避免钛夹对人体产生的直接影响：钛夹毕竟是异物, 遗留甚至脱落在腹腔内可发生不同程度的异物反应, 对部分患者有一定心理及机体生理影响, 同时对日后患者进行MRI、CT等检查明显干扰。当然, LA也有其缺点：①费用高, 住院综合费用较同期OA高, 从两组住院综合费用数据分析, LA虽然缩短平均了住院日, 但综合费用仍较高, 究其原因主要是腔镜手术及气管全麻增加的费用；②CO2气腹腹内压的增高和CO2吸收所引起的循环、呼吸、泌尿、内分泌系统影响；③建立气腹时腹腔脏器的损伤［6］, 有报道气腹针直接穿刺到腹主动脉致死亡病例, 作者体会, 脐部切口直视下切开达腹膜是安全有效的操作, 避免盲目的穿刺引起的副损伤。OA是LA基础, 不能一味为盲目完成LA而坚持, 作者分析, 遇到下列情况时及时中转开腹手术：①腹腔粘连明显、肠管胀气明显影响视野 ；②阑尾与邻近器官粘连紧密, 解剖困难, 阑尾系膜血管出血难于处理；③探查发现合并其他疾病腹腔镜无法完成者。

总之, LA较OA有着创伤小、切口不易感染率且美容、全面探查腹腔、术后恢复快的优势, 并符合手术微创发展的方向, 是无腹腔镜手术禁忌证患者的首选, 而无钛夹LA因经济、简单、安全, 更值得在基层医院推广。

［1］ Semm K.Endoscopic appendectomy.Endoscopy, 1983, 15(2):59-64.

［2］ 范原铭, 王强, 顾敏.腹腔镜治疗96例阑尾炎优势探讨.检验医学与临床, 2010, 7(4):316-318.

［3］ 李俊.复杂性阑尾炎腔镜术后预防性置管引流的可行性研究.局解手术学杂志, 2011, 20(5):528-529.

［4］ Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA.Laparoseopie versus open surgery for suspected appendicitis.Cochrane Database Syst Rev, 2004, 4(4):546.

［5］ 于建军, 张勇科, 李春雨.腹腔镜阑尾切除术操作技巧探讨.腹腔镜外科杂志, 2006, 11(3):264.

［6］ 梁旭康, 范康川, 古今, 等.腹腔镜手术穿刺建立气腹损伤脏器的预防.临床外科杂志, 2002, 8(10):110-111.

571600 海南省屯昌县人民医院外一科