经尿道电切术治疗高危良性前列腺增生的临床分析

王君

经尿道电切术治疗高危良性前列腺增生的临床分析

王君

高危良性前列腺增生是指年龄在70岁以上, 且合并1种或以上心脑肺等重要脏器疾病的前列腺增生患者。作者采用经尿道电切术治疗70例高危良性前列腺增生患者, 获得较为满意的结果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 作者经治的70例高危良性前列腺增生患者均具有典型的膀胱刺激和膀胱出口梗阻症状, 年龄介于70~85岁之间, 平均(中位)年龄76岁；术前均经腹部B超测定前列腺质量。患者均伴有一种以上重要脏器并发症, 按多少排列为43例高血压、冠心病、肺心病、心肌梗死等心功能不全, 22例糖尿病, 8例膀胱结石, 4例慢性支气管炎、肺部感染, 3例脑血管意外, 3例慢性肝肾功能不全, 1例并发膀胱肿瘤, 1例支气管哮喘, 24例具有尿潴留病史。

1.2手术方法 采用蛛网膜下腔阻滞或连续硬膜外麻醉甚或全麻的方法。截石位下置电切镜, 先于镜下观察后尿道和膀胱各壁情况；合并膀胱肿瘤先电切处理, 合并膀胱细小结石用电切环勾出, 较大者于术后在电切镜引导下用取石钳经膀胱造瘘口取出。耻骨上常规行膀胱穿刺造瘘, 持续低压(40 cm水柱)5%甘露醇灌注冲洗；以膀胱颈和精阜为近远端为界, 先切除中叶并切出标志沟, 再深至包膜顺次电切前列腺左右侧叶, 最后对前列腺尖部进行修整, 行5、7点彻底切开小前列腺或有膀胱颈纤维化而后唇显著抬高者, 将膀胱出口充分扩大, 使三角区、颈部和前列腺窝尽量平坦, 止血彻底后,将切除腺体碎屑全部冲吸出来, 置20F三腔气囊尿管和18F膀胱造瘘管, 稍做牵拉尿管使膀胱颈受到压迫。尽量在1 h内完成手术, 根据具体情况在术后当天或第2天复查血常规和电解质等检验项目。

2 结果

患者的手术时间在15~70 min之间, 平均(36.5±10.8) min；前列腺组织切除质量在10~50 g之间；术后1~3 d膀胱冲洗, 留置3~7 d尿管, 拔管排尿通畅者出院。拔管后1例排尿困难, 尿管再次留置1周, 行抗炎对症治疗, 符合上述要求出院。4例不完全性尿失禁中, 3例拔管后2~7 d恢复, 1例于术后3个月恢复；术后围手术期未出现死亡。

3 讨论

高危前列腺增生者的年龄大, 病程长, 脏器功能逐渐降低, 开放性手术应禁忌。既往仅对其做膀胱造瘘或长期留置尿管等处理, 患者生活质量受到严重影响。治疗的金标准为经尿道前列腺电切术［1］, 尽管该手术对患者身体要求较低,创伤和出血少, 少见并发症且恢复快, 但对术者有较高的技术要求。只要具备熟练的技术, 做好围术期的治疗和护理,高危前列腺增生患者能安全有效地获得良好治疗效果。

术前要对患者行包括B超、X线胸片、超声心动、心电图和血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、PSA和凝血功能等全面检查, 评估其健康状况, 制定的围手术期治疗方案要讲求个体化, 伴发疾病得到积极治疗并处于平稳状态, 以提高手术的安全性。为降低围手术期出血, 术前应常规服用非那雄胺［2］。

切除高危前列腺增生者腺体时要彻底(要视情况而定),应尽可能切到外科包膜, 保证术后最理想的疗效。术中首先要彻底切除的纤体包括精阜周围和尖部以及突入膀胱中叶、梗阻明显部位, 要密切观察生命体征和出血的异常改变, 依据患者具体情况决定终止手术的时机。大多数患者可以承受该手术, 仅个别体积特别大的前列腺可部分切除。解除膀胱梗阻症状是电切的主要目的, 必须严格掌握手术时间, 以免提高手术并发症的发生机会。理论上讲, 膀胱颈、精阜周围前列腺组织切除后, 完全可以达到解除患者梗阻并维持相当长时间的目的［3］。在处理尿道内口膀胱颈后唇时, 为防止发生术后留置尿管困难和膀胱颈挛缩, 切面已到内括约肌一般见到明显的白色环状纤维, 此时不能继续切割膀胱颈；合并膀胱颈硬化者, 行膀胱颈5、7点切开要彻底, 至隐约可见脂肪为止, 将膀胱出口充分扩大。

手术成功的关键是如何避免和降低术中并发症。并发症以出血和经尿道电切综合征较为常见, 前者主要取决于前列腺体积的大小和术者操作技术水平的高低, 避免的措施为严格控制手术时间在1 h以内, 对术中波动性动脉出血要有效制止, 离开手术室前应做到止血效果满意。防止经尿道电切综合征的措施中, 术中持续低压冲洗和手术时间的控制是关键, 另外术中术后要加强电解质检测, 出现异常给予积极对症治疗。为预防永久性尿失禁, 确认精阜和外括约肌的位置后再行切除前列腺尖部和小块薄层, 电切环止血不可过多过深, 术中要反复确认增生腺体远端超过精阜者的外括约肌位置, 只要解除梗阻即可。

术中术后大量冲洗液灌注可降低中心体温, 组织耗氧量增加, 提高心脏负荷。因此应采取保暖措施。为避免围术期出现危险, 应注意做到以下几点：①术后心电常规检测, 持续或间断吸氧或雾化吸入, 避免出现肺部感染。②膀胱冲洗保持通畅。③为避免术后出血, 术日应避免过多活动, 应用镇静剂于麻醉清醒期躁动或依从性差者。④术后常规镇痛,防止膀胱痉挛。⑤保持大便通畅。

可见, 经尿道前列腺电切术在有充分术前准备、积极对症治疗合并症、术者技术娴熟、术中严密监护以及相关避免并发症发生的措施保证下, 是治疗高危良性前列腺增生安全有效的方法, 值得推广应用。

［1］ 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学出版社, 2004.

［2］ 李涛, 张延榕, 刘春, 等.术前不同疗程非那雄胺对中重度前列腺增生手术出血的疗效观察.临床泌尿外科杂志, 2005,20 (8):469-471.

［3］ 席志军, 宁新荣, 潘柏年, 等.TURP手术切除前列腺增生组织重量及比例分析.中华泌尿外科杂志, 2001,22(4):232-233.

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