醒脑开窍法在脑血管病中的运用*

2014-01-23马云枝佘振垒沈晓明

中医研究 2014年7期

马云枝，佘振垒，沈晓明

(1.河南中医学院第一附属医院脑病二区，河南郑州450000;2.河南中医学院，河南郑州450046)

脑血管病属中医学“中风”范畴，是中老年人常见病、多发病，严重威胁人类生命健康，是当今世界三大死亡原因之一。中风急性期患者多伴意识障碍，处理不当将危及患者生命。醒脑开窍法是通过祛除各种扰乱心神致病因素，以恢复心藏神、脑为元神之府功能和正常精神思维活动［1］，并运用具有醒神作用药物治疗邪闭脑窍、神志不清，或神志失常的治法。醒脑开窍法在脑血管病中疗效显著，运用广泛;但临证时不能局限于芳香开窍，还应切中病机，灵活变通。下面就醒脑开窍法进行探讨。在出血性和缺血性脑血管病中的临床运用。

1 醒脑开窍法的理论基础

1.1 神昏与意识障碍

中医学“神昏”与现代医学“意识障碍”相一致，多由急性脑血管病引起，是因中枢神经系统损伤，致颅内压增高而出现以神志不清为特征的急危重症。《素问·脉要精微论》［2］曰:“头者，精明之府。”《医学衷中参西录》［3］谓:“‘心者君主之官，神明出焉’细绎经文，盖言神明虽藏于脑，而用是实发于心，故不曰藏而曰出，出者即由此发露之谓也……讵知神明在脑之说，吾中华医学早先西人数千百年而发明之，且其发明者较西人尤为精奥，而于神明之体用，又能详细鉴别，各得其实际也。”诸多邪气互结，窍络不通，蒙蔽神机，神识不清而致神昏。意识的维持依赖大脑皮质兴奋——脑干上行网状激活系统接受各种感觉信息侧支传入，发放兴奋从脑干向上传至丘脑非特异性核团，再由此弥散投射至大脑皮质，使整个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态。因此，上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍［4］。

1.2 醒脑开窍药的现代药理研究

醒脑开窍药具有辛香走窜、开窍醒神、引药上行作用。常用药物有麝香、石菖蒲、冰片、苏合香，复方有安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、苏和香丸、醒脑静注射液、清开灵注射液等。方永奇等［5］研究证实:醒脑开窍药及其复方有共同作用特性——对中枢神经系统、循环系统等方面有确切药理作用，能改善脑功能、减轻脑水肿和脑损害。“辛香走窜”表现为吸收分布快而广泛、消除迅速，在脑内有较高浓度的分布且停留时间长，其有效成分主要为脂溶性强、分子量极小的挥发性成分，易透过血脑屏障进入脑组织，并具有双向调节血脑屏障通透性的作用。“开窍醒神”表现为对中枢神经系统具有醒脑护脑与镇静安神双向调节作用，在脑内发挥药效，减轻脑损伤。“引药上行”表现为除本身能进入脑组织发挥作用外，还能促进其他药物透过血脑屏障，更快更好地发挥药效。

2 醒脑开窍法在脑血管病中的运用

2.1 醒脑开窍法在出血性脑血管病中的运用

脑出血急性期，大量出血形成血肿使脑血管受压，致脑供血不足，大脑皮质兴奋性降低，还可压迫间脑、脑干下移形成脑疝，同时导致上行网状激活系统功能受损，出现意识障碍。1961年国外学者早已指出，脑出血并非少量、持续、渐进过程，而是短期内大量出血形成血肿即刻停止。因此，在脑出血急性期，不以止血为要，应以降颅压、控制脑水肿、恢复意识障碍为主。《内经》［2］云:“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥……血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气反则生，不反则死。”出血性中风急性期主要因各种诱因引起邪气鸱张，风阳痰火炽盛，气血上菀，横窜脑窍，神机闭塞而发病。经临证详察，伴神志改变者多属中风中脏腑之证，故在醒脑开窍法运用时应病证结合，辨证论治。

2.1.1 熄风豁痰，清心开窍

本法用于中脏腑闭证，痰火郁闭脑窍证。证见:突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，伴面赤身热，气促口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。施以羚角钩藤汤加龙胆草、代赭石清肝镇摄之品，另服至宝丹或安宫牛黄丸，亦可用醒脑静或清开灵注射液静脉滴注。董芬等［6］研究表明:急性脑出血伴意识障碍患者加醒脑静注射液可显著改善症状，促进神经功能恢复，改善意识程度，提高抢救成功率。

2.1.2 通腑泄热，豁痰开窍

本法用于中风患者伴痰热阻滞，腑气不通之证。证见:突发神志昏迷，肢体强痉，伴痰多而黏，腹胀，便秘，口臭，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。给予星蒌承气汤，躁扰不宁，彻夜不寐，舌干红，加地黄、沙参、珍珠母、夜交藤养阴安神。另加安宫牛黄丸2丸，捣糊鼻饲，1 d 2丸。张文燕等［7］研究表明:治疗组昏迷时间短于对照组，死亡数、血压波动情况及神经功能缺损程度评分均较对照组低，其在西医常规治疗基础上加安宫牛黄丸对脑出血患者促醒、降低死亡率、改善预后均有积极影响。朱坤杰等［8］研究表明:全方安宫牛黄丸(含朱砂、雄黄)和简方安宫牛黄丸(不含朱砂、雄黄)均使慢波(δ波)活动减少，作用相似;但全方安宫牛黄丸高剂量可使快波(β波)活动增加，对内毒素脑损伤有明显脑电激活作用，简方安宫牛黄丸作用不明显。这一差异可能与朱砂、雄黄在安宫牛黄丸中发挥醒脑开窍作用有关。熊丽辉等［9］研究表明:通腑法联合常规疗法治疗脑出血急性期能有效改善患者意识状况，较单纯常规治疗具有一定优势。

2.2 醒脑开窍法在缺血性脑血管病中的运用

颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支完全性卒中时常出现大面积脑梗死，以意识障碍起病，起病后意识状况进行性恶化，出现凝视麻痹，且梗塞面积在200 cm3以上者一般会形成恶性脑肿胀，最终形成脑疝。卢晓航等［10］临床研究表明:大面积脑梗死是脑梗死重症类型，应抓住临床特点，及早诊断，急性期以积极降颅压、控制脑水肿和脑保护为治疗措施。痰浊瘀血互结，风邪夹带，阻塞脑窍络脉则为缺血性中风。痰浊蒙蔽清窍则加重意识障碍;痰瘀互结，闭阻经脉，胶结难化为久病难愈的重要因素。

2.2.1 活血化瘀，醒脑开窍

本法用于瘀血阻滞清窍，神机失灵之证。症见神识不清，半身不遂，语言蹇涩，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉沉涩。遣以通窍活血汤，方中麝香、老葱通阳活血开窍效优。朴鲜琼等［11］指出通窍活血汤可全面调理脏腑及阴阳升降功能，扶正与祛邪并举，激活修复休克、休眠的受损大脑细胞，逆转变性大脑细胞功能，调节机体生物物质代谢水平和下丘脑功能。

2.2.2 化痰熄风，温通开窍

本法用于湿痰或寒痰上壅清窍，神机被蒙，而无火热之象。症见卒然昏仆，神机失用，两手握固，伴面白唇暗，四肢不温，痰涎壅盛，大小便闭，苔白腻，脉沉滑缓。遣以涤痰汤，另用苏和香丸温通开窍。冷伟［12］临床研究证实:苏合香丸联合常规治疗急性中风的疗效明显高于常规治疗。此证由寒痰秽浊、闭阻机窍所致，治宜芳香开窍，温里行气，辟秽化浊。安宫牛黄丸、紫雪丹和醒脑静注射液等凉开之品禁用。

2.2.3 利水化瘀，醒脑开窍

本法用于急性期脑络瘀阻，气机逆乱，水津不行，致水瘀互结于脑窍。症见神志不清，肢体不用，伴腹胀纳差，口角流涎，小便不利，舌质暗，苔白滑，脉迟涩。宜施五苓散，加益母草、泽兰、赤芍、水蛭、川牛膝等化瘀利水之品，亦可给予醒脑静注射液静脉滴注以凉血活血、开窍醒脑。马云枝等［13］研究表明:利水通络方药用于脑梗死急性期治疗可显著提高疗效。

3 其他醒脑开窍法

石氏醒脑开窍针刺法对中风神昏亦有独特疗效。如主穴:人中、双侧内关、患侧三阴交。副穴:患肢极泉、尺泽、委中。主穴人中为醒脑急救之要穴，针之有兴奋作用，可解除脑细胞抑制状态;针刺内关可改善中风患者脑血氧供应，具有调血安神作用;三阴交则能益脑髓，调气血，安神志。针刺副穴。可疏通经络，运行气血，改善肢体运动功能。石学敏等［14］研究表明:醒脑开窍针刺法可降低大鼠脑缺血再灌注后大脑皮层异常升高的IL-1RI、TNFR-ⅠmRNA表达，且该作用随时间延长而更为明显。醒脑开窍针刺法可干预缺血再灌注后脑组织炎症反应，进而对脑损伤起保护作用。

4 小结

醒脑开窍法在脑血管病中的运用不能仅局限于芳香开窍。中风神昏发生后，只有先分析窍闭病因，根据症候，详辨病机，灵活运用，才能达到最佳促醒护脑效果。醒脑开窍法作为祖国医学特色治则，在脑血管病中应用广泛，但还存在一些问题亟待解决，如醒脑开窍法在脑血管病中的应用时机、缺乏大样本临床疗效观察、对患者预后评估及相关实验室研究等。鉴于此问题，笔者将继续对该领域不断深入挖掘和研究，并得到解决或完善。

［1］李红梅，李得民，等.醒神开窍法治疗中风神昏疗效的Meta分析［J］.北京中医药，2009，28(10):762 －765.

［2］王庆其.内经选读［M］.北京:中国中医药出版社，2010:99－154.

［3］张锡纯.医学衷中参西录［M］.太原:山西科学技术出版社，2009:279.

［4］吴江，贾建平.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2013:58.

［5］方永奇，李翎.醒脑开窍中药治疗脑病的共性作用概况［J］.广州中医药大学学报，2008，25(5):470 －473.

［6］董芬，鲁国建.醒脑静注射液治疗急性脑出血伴发意识障碍疗效观察［J］.中国中医急症，2011，20(2):191.

［7］张文燕，曲勇.安宫牛黄丸治疗高血压脑出血临床观察［J］.中国中医急症，2005，14(11):1045.

［8］朱坤杰，孙建宁，张硕峰，等.含与不含朱砂、雄黄的安宫牛黄丸对内毒素脑损伤大鼠皮层脑电图的影响［J］.中医研究，2007，20(4):23 －25.

［9］熊丽辉，王铭，王忠.通腑法治疗脑出血急性期随机对照试验的 Meta分析［J］.中国实验方剂学杂志，2013，19(6):349－352.

［10］卢晓航，黄晓新.大面积脑梗塞的临床特点与治疗［J］.中华全科医学，2010，8(2):175 －176.

［11］朴鲜琼，郭海英.通窍活血汤治疗神经系统疾病临床研究进展［J］.实用中医内科杂志，2008，23(2):77－78.

［12］冷伟.苏合香丸治疗急性中风108例［J］.中国药物经济学，2012，7(4):132 －133.