双镜探查取石一期缝合术治疗胆总管结石 117例临床研究

张永强 （新疆维吾尔自治区和静巴伦台镇中心卫生院，新疆 和静 841309）

·临床与转化医学·

双镜探查取石一期缝合术治疗胆总管结石 117例临床研究

张永强 （新疆维吾尔自治区和静巴伦台镇中心卫生院，新疆 和静 841309）

目的：探讨联合应用腹腔镜与胆道镜胆道探查取石术之后一期缝合胆总管来治愈胆总管结石的临床经验．方法：回顾性分析2010-08／2013-12我院外一科实施腹腔镜与胆道镜胆总管探查取石之后的一期缝合胆总管术治疗胆总管结石患者117例．结果：手术成功（115／117）例（98．3%），2例中转开腹留置 T管．手术时间平均（88．2±45．3）min，术中出血量平均（30．0±25．9）mL，术后平均住院（6．6±2．1）d，术后随访4个月 ～2年，发生残余胆总管结石1例，发生胆漏4例（3．5%），经腹腔引流治愈，所有病例随访2～14个月，无胆漏、胆管狭窄、胆道出血及残余结石发生．结论：在严格掌握手术适应证的条件下，腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术后一期缝合治疗胆总管结石是安全、有效、更加微创、康复更快的治疗方法．

腹腔镜；胆道镜；胆道探查取石术；一期缝合

0 引言

近几年，随着腹腔镜器械的发展以及外科医生腹腔镜微创手术技术的日渐成熟，腹腔镜结合胆道镜胆总管切开探查取石术后一期缝合手术具有创面比较小、手术伤口愈合比较快等优点，已经成为一种全新趋势来治疗外科腹部微创等疾病［1］．我院自 2010-08／2013-12腹腔镜结合胆道镜胆总管微创探查取石术一期缝合已经在117例胆总管结石的病患体内进行，效果十分满意．

1 资料和方法

1．1 一般资料 本组 117（男66，女 51）例，年龄27～70（平均48．5）岁．基于术前的临床症状、检查及其他辅助检查（如B超、MRCP等），患者被确诊患有胆囊结石合并胆总管结石，而其中通过 MRCP测量出胆总管结石的直径为 0．7～1．8（平均 1．25）cm；测量出胆总管的直径为 0．8～1．7 cm，结石的颗数1～4枚，肝内胆道中则无结石，结石直径约为0．3～1．5 cm，其中结石单发为35例，多发为82例．

1．2 方法 仪器设备采用电视腹腔镜（Olympus）和胆道镜（Olympus CHF-P20）．首先，对进行患者气管插管，然后再使用静脉复合式麻醉方式，足低头高左倾位，与此同时利用四孔法（剑突下、脐上、腋前线及右肋缘下锁骨中线），行腹腔镜胆囊切除术（LC）后，再将胆总管前面的组织分离开，肝总管与胆囊管的交汇处有一片无血管的区域，在此区域稍微靠下的地方，用输头皮针的六号静脉输液针头（去掉针柄和尾部）对胆总管进行穿刺，同时伴随有胆汁流入六号静脉输液针的塑料管内之后，将胆总管前壁纵向剪开0．5～1．5 cm（一般情况根据结石的大小来决定剪开的长度，切口越小越容易愈合），若管壁的切缘有出血现象则即刻用电凝止血，经过剑突下切口并将纤维胆道镜置入胆总管的切口处，然后在胆总管的上下出进行探测，查看胆道中是否存在狭窄或结石，若存在结石，则使用取石的网篮对其中的结石进行套取，手术中的相关操作必须轻柔缓和，在取石过程中，网篮套取结石尽可能一次性成功，从而防止胆管内膜造成损伤导致次在威胁胆管狭窄．确认在镜下结石已经被完全取干净后，若内有鼻胆管的患者，应当将其尖端置于切口的上方，而无鼻胆管引流的患者，将取石网篮闭合，使其能在胆道十二指肠乳头顺利通过．手术中胆道镜将对肝内外胆管有无结石的残留、胆管是否存在狭窄等相关情况进行检查，如果胆总管下端通畅，而且胆管炎症水肿不严重，则可以进行一期手术缝合．将普通尿管插入胆管内，然后用生理盐水反复进行冲洗，再用4．0型可吸收线对胆总管切口进行全层间断的缝合，一般缝合3～10针，伤口的边距与针距均为1．5 mm，将积液吸干净后，在切口处用消毒过的纱条进行反复蘸拭，检查若无胆汁渗漏现象，则将腹腔引流管放置于温氏孔处，随后自右锁骨的中线肋缘下切口处引出．手术后观察引流管内引流液的颜色和引流量大小，如果每日引流液的量＜10 mL，而且颜色为非墨绿色的液体，则可以拔除腹腔内的引流管．内置鼻胆管引流者手术后，腹腔引流管中无引流液流出，术后的5～8 d之内即可拔出鼻胆管，仔细观察1 d后腹腔引流管内仍无引流液流出后，方可拔出腹腔内的引流管．

2 结果

本组腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术成功率98．3%（115／117），1例因结石嵌顿无法取出，中转开腹留置 T管．手术时间 57～185（平均 88．2± 45．3）min；术中出血量 10～100（平均 30．0±25．9）mL．术后住院3～10（平均6．6±2．1）d．术后出现 4例胆漏（3．5%），典型性的局限腹膜炎体征表现均没有表现出来．而其中术后第一天有2例患者出现胆漏，均为混合性，非纯胆汁的液体，并且引流量逐日减小；第一天引流液的量为140 mL的患者1例，到手术后的第十天，腹腔引流管内无引流液流出，随后到第11天，拔出腹腔内的引流管子；1例患者引流量第1天为80 mL，至术后第7天，胆漏停止，第8天拔出引流管；术后第2天出现胆漏1例，引流量为50 mL，此后引流量逐渐减少，手术第十天后胆漏停止，术后的第12天拔出引流管；1例术后的第4天出现胆漏，引流量每天最多 40 mL，此后引流液的量逐渐减少，术后第12天胆漏即停止，至术后第14天拔出腹腔引流管．其余患者手术之后恢复顺利，并未出现高热、腹痛、黄疸和肝功能异常等并发症，手术后血生化胆红素逐日降低．引流管拔出时间为4～9 d．所有病例随访时间为2～14（平均8）个月，并且无胆漏、胆管狭窄、残余结石及胆道出血等手术伴随情况发生．

3 讨论

3．1 腹腔结合胆道镜胆总管探查取石术一期缝合的优势 胆总管结石是我国常见及多发性疾病，而手术方式逐渐向微创方向发展，腹腔镜下胆总管切开探查取石术目前已广泛开展，但是术后是否一期缝合仍存在较大争议．腹腔镜下胆总管取石术后胆总管一期缝合的前提是胆管内的结石必须完全取尽，而在手术中胆道镜结合取石保证胆道结石完全取出具有很大的可能性［2］．术中胆道镜探查取石协助胆总管探查取石的一期缝合术，从而使取石的范围更广，不断提高结石的清除率，此法与开腹手术相比，痛苦少，创伤小，而且不放置T管，术后患者恢复更快，能尽早恢复日常生活等［3］．

3．2 腹腔镜下胆总管探查一期缝合术的适应证 最近，胆道结石取尽是一期缝合术的前题条件，这方面研究已经被报道［4］，通过上述研究与经验总结，我们认为腹腔镜结合胆道镜的胆总管探查一期缝合术有以下适应证：①胆总管直径≥1．0 cm，手术前磁共振胰胆管成像 MRCP确定胆总管下段并无狭窄和肝内胆管结石，无急性重症胰腺炎或重症胆管炎．②胆总管结石被胆道镜探查确认已完全取尽，十二指肠乳头处无水肿及狭窄症状，而且远端通畅．与此同时，术者操作腹腔镜及胆道镜的技术需娴熟灵巧．

3．3 个人经验及体会 结合以上病例，我们建议一期缝合术需要注意以下几方面的问题：①病例选择需严格谨慎，对于急性重症胰腺炎、重症胆管炎、十二指肠乳头水肿较明显者则需放弃一期缝合术；②手术前采用 B超、MRCP等影像学手段评估胆管结石的大小、数目以及部位、胆总管的粗细从而决定手术方式类型；③手术中胆道镜需要将肝内外胆管仔细检查，保证结石完全取尽，如若怀疑胆管有残余结石或者肝内胆管存在结石者，则需要考虑放置 T管；④为防止胆瘘，在缝合胆总管时其边距不能太宽，一般约2～3 mm；⑤手术后文氏孔需放置腹腔引流管．

总而言之，不但要严格控制手术后的适应证，而且需要具备娴熟精确的腹腔镜与胆道镜操作技术，腹腔镜结合胆道镜胆总管探查取石一期缝合术则安全有效，并且可作逐渐为治疗胆总管结石的常规术式．

［1］张光全，吴先麟，廖 忠，等．胆总管一期缝合术（附350例报告）［J］．肝胆胰外科杂志，2008，20（6）：420－422．

［2］刘 洋，纪文斌，罗 英，等．腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石一期缝合术46例报告［J］．腹腔镜外科杂志，2012，17（1）：56－58．

［3］范 羿，范康川，梁旭康，等．腹腔镜胆道镜联合治疗胆总管结石104例报告［J］．中华普外科手术学杂志（电子版），2011，5 （3）：285－287．

［4］吕 毅，佟剑虹．腹腔镜胆总管切开一期缝合术的临床应用［J］．中华腔镜外科杂志（电子版），2012，5（1）：22－24．

Clinical discussion of laparoscopic joint choledochoscope common bile duct exploration and primary suture in operation for choledocholithiasis on 117 cases

ZHANG Yong-Qiang
Center Hospital of Balunta，Hejing，Hejing 841309，China

AIM：Discuss the clinical experience of laparoscopic with common bile duct exploration and then primary suture in operation for choledocholithiasis．METHODS：From August 2010 to December 2013，117 patients with choledocholithiasis were treated with laparoscopic combined with common bile duct exploration beside primary suture，and their clinical datas were selected and retrospectively analyzed．RESULTS：（115／117）cases had successfully operated（98．3%），and two cases were converted to laparotomy and indwelling T-tube．The mean operative time was

（88．2±45．3）min，the blood loss was（30．0±25．9）mL，the postoperative hospital stay was（6．6±2．1）d，4 cases occured bile leakage（3．5%），but they were cured through abdominal cavity drainage．All the patients were follow-up visited in 2～14 months．There was no bileleakage，bile duct stenosis，bile duct bleeding or residual calculi．CONCLUSION：Under the strict conditions for mastering operative indications，laparoscopic combined with common bile duct exploration and then primary suture is a safe，effective，more minimally invasive，faster recovery treatment for choledocholithiasis．

laparoscopic；choledochoscope；common bile duct exploration；primary suture

2095-6894（2014）05-120-03

2014-08-06；接受日期：2014-08-27

张永强．大专，副主任医师．Tel：0996-5380094 E-mail：1242347374＠qq．com

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