神经梅毒35例分析

李洁 邹海 卢丽萍 蓝丽康

神经梅毒是由梅毒螺旋体感染人体后，引起中枢神经系统如脑实质、脑膜或脊髓损害为主要表现的一组临床综合征，是晚期梅毒全身性损害的重要表现。近年来，随着梅毒感染率的上升，神经梅毒发病率也显著上升［1］，因其早期临床症状隐匿且复杂多样，且存在患者隐瞒病史的情况，导致诊治不及时，病残高，需引起重视。本文作者对其医院2001－01－2013－12住院治疗的35例神经梅毒患者临床资料进行分析，以探讨神经梅毒的临床特点、诊断和治疗。

1 对象和方法

1.1 观察对象 选择2001－01－2013－12作者医院神经内科住院神经梅毒患者35例，均符合神经梅毒的诊断标准［2］。男23例、女12例，年龄25～80岁，平均年龄（53.43±12.78）岁。病程3d～10年，中位数8.5年（四分位数间距为3.5年）。其中实验室确诊26例，临床疑似梅毒9例。

1.2 临床表现 首发症状为智能下降17例〔智能评定采用简易智能精神状态检查量表（MMSE量表）评分 其中痴呆2例，MMSE评分中位数21分，四分位数间距3.5分〕，精神行为异常6例，脑卒中样症状4例，癫痫发作2例，脊髓病变2例，头痛3例，持续眩晕1例。主要临床症状包括智能下降20例，精神行为异常15例，卒中样症状6例，癫痫发作7例，双下肢乏力2例，眩晕1例，睡眠障碍9例。

1.3 实验室检查 35例患者均行血清快速血浆反应素试验（RPR）、梅毒螺旋体特异性抗体检测（TPHA），且均阳性；28例行腰穿检查脑脊液，均行RPR、TPHA检测，其中RPR阳性24例，TPHA阳性26例；白细胞计数升高26例，均以淋巴细胞升高为主；蛋白升高26例；葡萄糖升高3例，降低1例；氯化物升高3例，降低2例；红细胞计数升高17例。

1.4 脑电图检查 24例行脑电图检查，其中18例异常，均表现为全脑广泛慢波，其中轻度异常15例，中重度异常3例，以α波及δ波为主要表现，并可见多发尖慢波及棘慢波。

1.5 头颅MRI检查 32例行头颅MRI检查，其中25例异常。主要表现为异常长T1、长T2信号，病灶多不符合血管分布区，呈散在分布，以皮质及皮质下白质为主；临床主要表现为痴呆的患者头颅MRI可见全脑萎缩，脑室扩大。

1.6 诊断及误诊 所有患者中仅2例初诊即确定为神经梅毒，其余初诊均误诊。其中初诊诊断为认知障碍15例，精神障碍3例，脑梗死4例，脑膜炎及脑炎5例，脊髓病变2例，前庭神经元炎1例；其余脑积水、脱髓鞘脑病、顶叶异常信号待定各1例。

1.7 治疗及预后 本组35例患者均经静脉给予大剂量青霉素G钠［3］＞480万U／d。1例患者因青霉素过敏，给予头孢曲松钠（罗氏芬）5mg／d×14d。所有患者开始治疗前1天均给予地塞米松5mg／d×3d应用以避免赫氏反应。2周后8例复查脑脊液，脑脊液白细胞计数及RPR滴度下降，蛋白含量明显下降。出院后随访，除4例失访外，28例患者症状明显缓解且未复发；半年后再发2例，1年后再发1例，经再次给予大剂量青霉素针剂治疗后缓解。

2 讨论 神经梅毒是苍白密螺旋体感染人体神经系统后而引起的一种慢性感染性疾病［1］。早期梅毒未经治疗或治疗不彻底者约10%［3］，最终发展为神经梅毒，多发生在感染后3～20年，男性多于女性，但也有报道认为梅毒感染后早期即可出现神经系统损害。本组患者也以中年男性多见，病程为3d～10年，与既往报道相符。

神经梅毒临床表现复杂而无特异性，但因梅毒螺旋体多侵犯脑皮质，故临床以智能下降及精神症状多见［4－5］，本组患者中智能下降20例，精神行为异常15例，均占较大比例。神经梅毒较少以癫痫为首发症状，但癫痫作为主要临床表现并不少见［6］，本组以癫痫为首发症状者2例，以癫痫为主要临床表现者7例。梅毒性血管炎可发生于中枢神经系统的任何部位［7］，其引起的脑卒中称为梅毒卒中，梅毒卒中以眩晕为首发症状者较少，杨美丽等［8］曾报道3例。本组脑卒中样症状者6例，以眩晕为首发症状者1例，脑卒中样症状者中中青年患者4例，临床年轻患者出现相关卒中样症状时需警惕神经梅毒可能，以免漏诊及误诊。梅毒螺旋体侵犯脊髓后根及后索导致其变性引起脊髓痨，但临床较少见，本组中亦仅2例侵犯脊髓后根及后索导致其变性引起脊髓痨，主要表现为深感觉性共济失调及刺激性根痛。

脑脊液白细胞计数和蛋白含量升高均支持神经梅毒诊断，但不能作为独立诊断依据，尽管脑脊液白细胞计数升高可能是早期神经梅毒的惟一证据。梅毒患者脑脊液蛋白含量主要取决于神经梅毒的不同类型，12%的梅毒脑膜炎、34%脑膜血管神经梅毒、25%麻痹性痴呆、47%脊髓痨脑脊液蛋白含量在正常范围内［9］。本组28例患者行脑脊液检查，白细胞计数升高26例，均以淋巴细胞升高为主；脑脊液蛋白含量升高26例。梅毒螺旋体不能在体外培养，实验室诊断主要依据血清免疫学和脑脊液检查。所有疑似患者都应该进行脑脊液检查。本组35例均行血清RPR、TPHA，且均阳性，其高敏感性与文献报道一致。28例行腰穿检查脑脊液并行RPR、TPHA检测，24例 RPR阳性，26例TPHA阳性，阳性率分别为85.71%、92.86%。CSF－RPR阳性可以诊断神经梅毒，但阴性结果不能排除神经梅毒的诊断。血清RPR和TPHA阳性、CSF－RPR阴性及CSFTPHA阳性，如有CSF细胞和（或）蛋白增高，有临床神经系统损害的症状、体征，且能排除其他神经系统疾病，也可以诊断神经梅毒。

神经梅毒多数患者EEG轻度异常，少数中重度异常，但均无明显特异性。本组EEG异常18例，均表现为全脑广泛慢波，其中轻度异常15例，中重度异常3例，以α波及δ波为主要表现，并可见多发尖慢波及棘慢波。

神经梅毒影像学检查缺乏特异性，其头颅影像学异常改变主要表现为脑皮质萎缩、脑梗死、脑动脉炎、非特异性脑白质病变。本组以痴呆为主要表现的患者头颅MRI可见全脑萎缩，脑室扩大，与报道相符。以脑卒中为主要表现的患者头颅MRI发现基底节区、半卵圆中心、放射冠区及脑皮质等部位急性梗死灶。

神经梅毒的治疗首选大剂量水剂青霉素，应用要足量、全程、及时，一般1个疗程2周，间隔两周再重复1个疗程，连续治疗可使大部分患者TPHA和RPR转阴。梅毒早期诊断、早期治疗可阻止其发展为神经梅毒，晚期梅毒的治疗效果较差，本组35例患者均给予大剂量足疗程青霉素治疗，除4例失访外，28例均获得有效缓解且未再复发，另3例于1年多内再发，经再次治疗缓解。

目前神经梅毒诊断尚无“金标准”。由于神经梅毒临床表现复杂多样，需结合流行病学资料、临床表现和实验室检查才能确诊，临床对可疑梅毒患者需高度警惕并完善相关检查以便早诊断、早治疗及改善预后。

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［5］Barbosa IG，Vale TC，de Macedo DL，et al.Neurosyphilis presenting as mania［J］.Bipolar Dsiord，2012，14:309.

［6］Sesar A，Arias M，Requena I，et al.Staus epilepticus secondary to leutic encephalitis:evolution of neuroimaging findings［J］.J Neurol，2008，255:438.

［7］韩燕飞，谢琰臣，陈葵.梅毒性血管炎的特点［J］.临床神经病学杂志，2011，24:460.

［8］杨美丽，钱加强，吴振纲，等.以眩晕为首发症状的梅毒三例［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2011，18:149－150.

［9］Ghanem KG.Review:Neurosyphilis:A historical perspective and review［J］.CNS Neurosic Ther，2010，16:157.