剖宫产切口憩室的治疗进展

勾玲会 赵栋

(1.重庆市沙坪坝区妇幼保健院妇产科，重庆 400030；2.同济大学附属第一妇婴保健院妇科，上海 200040)

剖宫产术后子宫切口憩室的形成可导致患者月经失调、痛经、不孕等[1]。其导致的继发性不孕症患者即使行人工辅助妊娠，也极易失败。本文较详细地描述了剖宫产切口憩室治疗的研究进展，为其诊疗提供参考。

1 剖宫产切口憩室的概念

剖宫产切口憩室是指剖宫产术后，由于切口愈合缺陷，子宫切口处出现一个与宫腔相通的凹陷，该凹陷的下端瘢痕阻碍了经血的引流，经血积聚于凹陷内，导致经期延长、经间期阴道流血，甚至导致不孕、痛经等。

2 剖宫产切口憩室的成因

任何干扰子宫切口瘢痕机化的因素，如手术方式、缝合方法、机体抵抗力、产科因素、力学因素、代谢因素及切口感染、积血或异物均可致瘢痕发生不同程度的缺陷等。因而推测剖宫产子宫切口憩室形成的可能原因有：(1)剖宫产切口位置过高、对接欠佳或缝合过密时，因切口血液供应减少、出血或坏死，可导致腔隙的形成；(2)胎膜早破、产程异常、前置胎盘、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等使产妇抵抗力低下，剖宫产术后易致感染；(3)子宫切口内膜异位症时，随着反复的经期内膜剥脱、出血，切口向宫腔内破裂形成憩室；(4)宫腔内容物排出受阻，宫内压增加，使切口愈合不良处慢慢向外膨出而形成憩室；(5)瘢痕子宫由于瘢痕组织增生、质脆、较薄，在瘢痕处钝性分离子宫肌层时，易向两侧撕裂，增加出血，不利于切口愈合；(6)生殖道炎性反应较严重，或阴道检查及肛诊次数过多均可增加憩室形成的机会；(7)产妇存在营养不良、贫血、低蛋白血症、水肿等不良因素；(8)患者术后呕吐、腹胀、便秘、剧烈咳嗽、大笑等致盆腔压力增高，术后紧张致血压升高，未及时停止抗凝治疗，或有吸烟、酗酒、吸毒等不良嗜好均可影响剖宫产切口的正常愈合[2]。

3 剖宫产切口憩室的诊断

目前，剖宫产切口憩室的诊断依据如下：(1)有子宫下段剖宫产手术史；(2)有以异常阴道流血为主要表现的临床症状， 且这些症状不能用其他疾病来解释[3]；(3)结合阴道B 超、三维超声、0.9％氯化钠液灌注下超声检查、宫腔镜检、子宫输卵管碘油造影和MRI等辅助检查结果。

4 剖宫产切口憩室的治疗

目前，对子宫切口憩室的治疗尚缺乏规范的治疗标准，一般认为只要患者有临床症状，均应治疗。

4.1 药物治疗 (1)口服避孕药治疗适用于需要避孕又不想手术治疗的患者。Tahara 等[4]的研究中，患者口服含有0.5 mg 炔诺孕酮和0.05 mg 炔雌醇的避孕药3 个月经周期，随访至6个月经周期时发现，11 例患者中有10例阴道异常流血消失；切口憩室裂隙小于3 mm 的7 例患者的憩室消失，其余患者的憩室未见变化；(2)应用左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)可减少切口憩室所引起的经期异常出血；(3)中医认为，体质虚弱是子宫切口假腔形成的病因，热瘀互结、虚实夹杂是子宫切口假腔引起经期延长的基本病机。该病病程较长，虚、热、瘀并存。中医治疗宜益气清热、收涩化瘀以期达到收敛疮口、止血调经的目的。予以清补并用以收敛疮口，寓通于涩以调经止血治愈该病[5]。

4.2 手术治疗 如药物治疗效果欠佳，应考虑手术治疗。通过手术可以切除憩室部位的瘢痕、电凝憩室创面、重新缝合肌壁，改善临床症状。

4.2.1 开腹手术 经腹全子宫切除术[6]能根治该病，但切除子宫后丧失生育功能，且损伤较大，多数患者难以接受；经腹子宫憩室切除[7-8]术因能保留子宫，且操作简单，目前较为常用，但该术式仍存在创伤较大、出血较多、易留下瘢痕的缺点。

4.2.2 阴式剖宫产切口憩室切除术 阴式剖宫产切口憩室切除术[9]方法为：先经宫腔镜检查确定瘢痕憩室的位置，导尿后钳夹宫颈外侧并缘牵拉宫颈，触及剖宫产瘢痕薄弱处后用肾上腺素与0.9％氯化钠液比值为1∶1200的混合液于膀胱宫颈间隙进行水压分离，于阴道前壁的膀胱沟下弧形切开阴道黏膜，分离膀胱后壁附着于宫颈前壁的疏松组织；上推膀胱，将宫颈向下牵拉，于子宫峡部水平可见剖宫产瘢痕组织处的明显凹陷时，自下而上触诊，可触及该处有囊性感，同时将探针置入宫腔内探查，两者结合可探及子宫峡部前壁一薄弱处，即为剖宫产子宫瘢痕憩室，在探针指引下切除憩室及周围瘢痕组织(如瘢痕憩室处有积血，可见暗红色黏稠液体流出)；用1-0 可吸收缝线间断缝合关闭腔隙，再连续缝合第二层以加固，用探针再次探查瘢痕薄弱处是否已连续，确认缝线未过子宫后壁以及创面无渗血；用1-0 可吸收缝线连续扣锁缝合宫颈阴道黏膜切口。术后留置阴道纱条及尿管。

丁勇利等[10]对14例剖宫产切口憩室患者行阴式剖宫产切口憩室切除术， 14 例患者均顺利完成手术，术后无并发症，手术时间为52 min(40～60 )min，术中出血10～20 mL；术后随访12 个月，术后1个月起月经周期均恢复至正常，术后1年内月经周期及经期均正常，术后3个月复查宫腔镜，子宫下段原憩室部位凹陷消失，宫腔平坦，切口愈合良好子宫恢复至正常形态。这表明该术式手术时间较短、术中出血少、术后效果好。但该法也有一定的局限性：首先，由于该手术经阴道进行，手术野较窄，手术部位暴露较开腹困难；其次，对瘢痕憩室的正确定位是该术式的关键，而这很大程度上由术者的经验决定。因此，该术式也有失败病例，如2003 年比利时Van Horenbeeck等[11]对1例剖宫产切口憩室患者行阴式剖宫产切口憩室修补术，手术2次均失败，第1次手术后半年内症状复发；第2次手术后9个月妊娠，孕17 周时自然流产，最终患者选择切除子宫。

4.2.3 宫腔镜手术 先用宫腔镜了解宫颈管及宫腔情况，随后扩宫颈管至9 mm，置入外径为8 mm 的宫腔电切镜，用环状电极切除切口下缘组织(消除活瓣作用)，以经血能够顺利流出为度；镜下探查凹陷底部，确保凹陷内无盲区且切口下缘没有阻碍经血流出的结构后，用球形电极电凝去除切口内的内膜组织，以消除因切口处内膜与宫腔内膜发育不同步导致的异常流血；查创面无明显出血后，退出宫腔镜，结束手术。

丁勇利等[10]用宫腔镜电切术治疗13 例剖宫产切口憩室患者，无手术相关并发症的发生，手术平均时间为18(15～30)min，术中出血量约2 mL；术后1个月起月经周期及经期均恢复正常，除4 例患者术后6 个月后再次出现经期延长外，其余9例随访1年，结果月经周期及经期均正常。Gubbini等[3]用宫腔镜手术治疗26例剖宫产切口憩室患者，术后患者的临床症状缓解，无手术并发症，其中9名患者在术后12～23个月怀孕。但该术式也存在一些不足之处，例如：由于宫腔镜下无法缝合，故无法对憩室进行修补，虽然去除了憩室，却扩大了薄弱处面积，因此术后可能复发甚至病情加重。

此外，我们认为，当覆盖憩室处残留肌层的厚度大于2 mm(用双极电极)或者是大于5 mm(用单极电极)时，才可考虑用宫腔镜手术治疗，覆盖憩室处残留肌层的厚度小于以上值时的手术风险大。代学丽[12]报告，双极等离子电极的热坏死带为0.18～1.28 mm，故宫腔镜用双极电极时，覆盖憩室处残留的肌层厚度应大于2 mm。段华等[13]报告，宫腔镜单极电热效应对宫壁最大热破坏深度为4.16 mm；施永鹏[14]报告，单极电凝的热坏死带为4～5 mm；故宫腔镜用单极电极时，覆盖憩室处残留肌层的厚度应大于5 mm。

4.2.4 腹腔镜手术 Donnez等[15]报告了3例经腹腔镜治疗的剖宫产切口憩室患者，术后3例患者月经淋漓现象均消失，其中1例患者成功妊娠。腹腔镜下治疗剖宫产切口憩室，可以缝合子宫前壁，减少创面对盆腹腔的刺激，进而减少盆腹腔粘连，术后恢复较快。

4.2.5 宫腹腔镜联合手术 宫腹腔镜联合手术方法：用超声刀凝切打开膀胱反折腹膜，下推膀胱至阴道前穹窿，若膀胱粘连致密，则经阴道辅助手术，切开与宫颈交界处阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱；先行宫腔镜检查，了解剖宫产术后子宫切口憩室的大小、位置，腹腔镜下可观察到子宫峡部憩室薄弱处透出红光，经宫腔内置入探针，由探针顶出，进一步指示出子宫峡部憩室薄弱部分的上下端及左右端；超声刀切开子宫峡部，缝合子宫肌层，用Maxon1-0号单股延迟吸收线连续缝合子宫峡部肌层后再连续褥式缝合一层；连续缝合关闭膀胱反折腹膜，再次以探针确认憩室薄弱部分已修补，子宫峡部平滑无凹陷。术后宫腔内留置14号Foley’s导尿管2～4周，气囊内注入0.9％氯化钠液4～5 mL，防止宫颈管粘连。术前卵泡期开始口服米非司酮(10 mg/d)2个月以抑制月经来潮。

宫腹腔镜联合手术的优势：(1)腹腔镜术中可全面探查盆腹腔情况，视野清晰，尤其对于盆腔粘连者更具优势；(2)在腹腔镜下可充分下推膀胱，降低膀胱损伤的风险；(3)术中联合宫腔镜检查，可以明确憩室的位置和范围；(4)术中用宫腔探针指示，可彻底切除瘢痕。郭银树等[16]报告的用该术式治疗5例剖宫产切口憩室患者中，无中转开腹，无手术并发症，手术时间50～70 (60.0±7.9)min，术中出血量10～20 mL；术后均恢复良好，切口形成瘢痕组织；随访3～19个月，术后1个月起月经经期恢复至6～7 d，周期均规律，术前有下腹隐痛的1例患者不适症状消失。蒋学英[17]报告，对21例行该术式的剖宫产切口憩室患者术后随访6个月发现，经期及周期恢复正常，无不规则阴道流血，但该研究随访时间较短，手术效果的观察存在一定的局限性。

综上所述，剖宫产切口憩室的治疗方法各有利弊，我们认为应结合患者的情况及术者的经验来选择合适的治疗方法：(1)患者症状轻，无生育要求或近绝经期，可考虑行药物治疗；(2)覆盖憩室处残余子宫肌层的厚度大于2 mm(用双极电极)或者大于5 mm(用单极电极)可考虑用宫腔镜手术治疗，但该法存在术后远期复发甚至加重可能；(3)如果憩室宽且深，局部呈拱形穹隆样改变，超声下可见子宫前壁下段肌层呈“断裂”现象，且憩室上方的子宫肌层非常薄弱，需要手术切除薄弱的肌壁组织时，可采用阴式、腹腔镜、开腹手术及宫腹腔镜等治疗。开腹进行子宫憩室切除，此方法简单，但创伤大；腹腔镜手术相对于阴式手术，手术视野暴露更充分，但手术难度较大；宫腹腔镜有视野清楚、能下推膀胱、能明确憩室的位置和范围、术中可同时应用宫腔探针指示等优点，其切除疤痕更为彻底，可用于治疗各种类型的剖宫产切口憩室。

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