腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术50例临床分析

朱建和 兰雷钧 王启斌 兰伟峰 吴东梅 周方萍 袁菊明

腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术50例临床分析

朱建和 兰雷钧 王启斌 兰伟峰 吴东梅 周方萍 袁菊明

1990年Jacobs等成功实施世界首例腹腔镜右半结肠切除术，为腹腔镜在结直肠癌手术中的应用开辟了道路。随着腔镜技术的不断完善，特别是超声刀、内镜切割闭合器等高新科技器械的问世，使腹腔镜结直肠癌手术有了长足的进步。前几年美国关于腹腔镜结直肠癌手术的随机对照试验证实了手术的安全性、可行性、肿瘤根治性及近远期疗效[1]。近年来，我院采用腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）治疗直肠癌50例，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009-01—2013-03我院行腹腔镜TME的直肠癌患者50例，其中男35例，女15例；年龄36～82岁，平均（58.82±4.71）岁；患者均有黏液血便、里急后重等症状；病程2～16个月，平均（6.25±1.24）个月。术前纤维结肠镜检查提示本组患者均为单个病灶，距肛缘4～14cm；经腹部B超、CT等检查均未发现脏器转移，病灶直径均＜6cm。既往有腹部手术史6例,其中胆囊切除术3例，阑尾切除术2例，小肠部分切除术1例。合并高血压3例，糖尿病2例，慢性支气管炎1例，慢性肾炎1例。

1.2 手术方法 本组患者均采用气管插管全麻,浅截石位。术者站立于患者右侧，第一助手站立于患者左侧，持镜者站立于患者头侧。先在脐上行10mm戳孔安置镜头，腹腔内充入CO2气体,压力维持于12～14mmHg。置入30°腹腔镜进腹探查。在麦氏点作直径12mm主操作孔，平脐左右腹直肌外缘、左下腹与麦氏点对称位置处作5mm戳孔安置器械。取头低足高右斜卧位，使小肠依重力下坠而避开术野。如果肿瘤已侵犯浆膜，则以OB胶封闭浆膜面。按直肠癌根治的原则,从血管根部清扫淋巴结。提起乙状结肠系膜，用超声刀在乙状结肠系膜根部解剖肠系膜下血管，清扫其周围脂肪和淋巴结。直径2mm以下的血管用超声刀直接切断，较粗的血管用钛夹或Hemolok结扎锁夹闭后切断，肠系膜下动脉根部夹闭后离断。切开乙状结肠、直肠外侧腹膜，避免损伤输尿管。在Toldt筋膜间隙脏壁两层之间用超声刀锐性分离，保留直肠系膜的完整性，后方沿骶前间隙分离到达盆底，注意勿损伤盆底神经丛。向下游离直肠，至肿瘤下方，于直肠远端预切除处“裸化”肠管，距肿瘤下缘＞3cm处用切割闭合器切断直肠。停止气腹，通过脐上戳孔绕脐延长切口至4～5cm，置入塑料袋保护切口，取出肿瘤及肠管。于肿瘤上缘10～15cm处切断乙状结肠。Dixon手术（40例）：近端肠管置入吻合器锥子荷包缝合后还纳腹腔。缝合切口，重建气腹。冲洗肛管，充分扩肛，腹腔镜直视下经肛门插入吻合器主杆,乙状结肠与直肠端端吻合。Miles手术（10例）：会阴部操作同常规开腹手术，经左下腹壁穿刺孔做一直径3 cm大小的造瘘口，将乙状结肠近端拖出造口。手术结束前用大量温蒸馏水及氟尿嘧啶冲洗腹盆腔，排放气体后再拔Trocar。

2 结果

本组50例患者中46例完成腹腔镜手术，4例中转开腹，中转开腹率为8.00%。手术时间110～280 min，平均（140±20）min；出血量30～220ml，平均（50±10）ml；手术切除淋巴结5～22枚，平均（14.24±3.12）枚；肠鸣音恢复时间25～72h，平均（33.24±4.23）h；术后下床活动时间28～78h，平均（38.55±6.26）h；住院时间9～22d，平均（12.12±3.11）d。术后并发症：吻合口漏1例，肠粘连2例，切口感染4例。死亡1例，原因为术后并发重症肺炎、多脏器功能衰竭。切除标本远近切缘均无癌细胞残留，Dukes分期A期5例，B期32例，C期13例。46例获得随访，随访率为92.0%，随访时间2～36个月，发现切口种植1例（术后4个月），肝转移1例（术后14个月）。

3 讨论

1982年英国学者Heald等发现直肠癌患者在直肠系膜内即使无淋巴结转移,也可能存在癌细胞巢或结节，而以往手术是在系膜中分离，没有保持直肠系膜的完整切除，可导致癌细胞残留和种植，引起肿瘤细胞播散，因而首先提出TME的概念。目前，腹腔镜结直肠癌根治术[2]已得到普及和推广。腹腔镜直肠癌TME视野更为清晰开阔，不易损伤周围组织和器官；患者术后疼痛明显减轻，恢复更快；肠粘连发生率低；有利于提高患者免疫力,减轻应激反应。

腹腔镜直肠癌TME的指征同常规开腹手术，但要能够建立气腹。目前认为下列情况是腹腔镜手术的禁忌证[3]：（1）腹腔内有严重的粘连或肿瘤向周围组织广泛浸润；（2）肿瘤直径＞6cm；（3）患者重度肥胖；（4）伴有急性肠梗阻、穿孔、出血等直肠癌急症手术指征；（5）患者全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正；（6）有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术。

在进行腹腔镜辅助TME时应注意手术操作技巧。第一，良好的术野显露有助于镜下辨认解剖结构。第一助手用两把肠钳提出一个解剖平面，术者左手用肠钳暴露术野，右手用超声刀分离。随着手术进展，术者引导第一助手顺序接替变化操作平面。持镜者应伸缩镜身及旋转光源角度，保证术野清晰可见。第二，超声刀清除淋巴结可裸化肠系膜下动脉、直肠上动脉。在腹腔镜的放大作用下,可清楚辨认细小的血管和淋巴管,而且超声刀具有良好的止血作用，对周围组织损伤小，可很好地解剖出较大的血管，清除手术区域内的淋巴结[4]。第三，依靠严格的手术指征、准确的解剖层面，可将发生输尿管损伤的风险降至最低[5]。游离直肠系膜时要尽可能靠近Toldt筋膜脏层，在切断肠系膜下血管前需要常规暴露左侧输尿管。输尿管跨越骶骨岬入小骨盆处是最容易损伤的部位，若从中间入路分离暴露输尿管有困难，可以从直肠乙状结肠外侧切开盆底筋膜暴露。本组患者中2例术中发生输尿管损伤，其中1例为前期阶段经验不足所致，1例为严重粘连所致。第四，分离直肠前壁时，男性患者需要保护前列腺和双侧精囊腺，女性患者助手可以通过手指伸入阴道引导保护阴道壁。第五，肠吻合口的血供和张力是影响吻合口愈合的主要因素。超声刀切断肠系膜时其切线方向应与肠壁纵轴垂直以保护肠系膜血管、避免过度裸化肠管，保证吻合口的血供；游离降结肠外侧腹膜甚至脾曲以降低吻合口张力；术后3d连续扩肛或者放置肛管以降低吻合口肠腔内压力；可以行临时回肠末端造口。本组患者中1例术后发生吻合口瘘，因未分离脾曲致吻合口张力高之故，经横结肠造瘘、对症支持治疗治愈。

为了保证手术的安全，一些患者应适时采取中转开腹措施。术中发现有手术禁忌证以及发生脏器损伤且在腹腔镜下难以处理者均为中转开腹指征。不要为了追求腹腔镜手术的成功而不顾及患者的安全，中转开腹并不意味着手术的失败而是手术方式的转变，是腹腔镜手术的完善。本组患者中有4例中转开腹，原因为术中损伤输尿管2例、骶前出血1例、肿瘤与后腹膜呈胼胝状粘连1例。

总之,腹腔镜直肠癌TME创伤小，视野清，根治率高，患者住院时间短，并发症少，恢复快，但应严格掌握手术适应证，不断提高手术技巧，并注意适时中转开腹，以保证手术的安全。

[1]Clinical Outcoomes Surgical Therapy Study Group．Acomparison of laparoscopically assisted and open collector my colon cancer[J]．N Engl J Med,2004,350(20)：2050-2059．

[2]莫军．腹腔镜结直肠癌根治41例临床治疗体会[J]．中国医药指南, 2009,7(19)：60-61．

[3]中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组,中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组．腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2008版)[J]．中华胃肠外科杂志,2009,12(3)：310-312．

[4]胡继东,吴保安,吴波,等．腹腔镜下直肠癌根35例分析[J]．临床和实验医学杂志,2009,8(8)：34-35．

[5]卢榜裕,张慧明,蔡小勇,等．腹腔镜结直肠癌术中避免输尿管损伤的解剖学因素探讨：Toldt筋膜的分离和显露[J]．中华腔镜外科杂志, 2009,2(1)：14-20．

2012-05-21）

（本文编辑：沈叔洪）

323300 遂昌县人民医院外一科

朱建和，E-mail:zjh8130507@163.com