腓动脉终末穿支皮瓣在足踝部皮肤缺损修复中的应用

沈 鹏，马锁坤，郑 华

腓动脉终末穿支皮瓣在足踝部皮肤缺损修复中的应用

沈 鹏，马锁坤，郑 华

腓动脉终末穿支；皮肤缺损；修复；皮瓣

近年来，随着人们对穿支皮瓣研究的深入以及对穿支皮瓣解剖知识的进一步了解，对穿支血管支配范围及血管口径大小的进一步研究，使得穿支血管皮瓣在临床上得到了广泛的应用。我们于2007年3月—2012年3月，采用腓动脉终末穿支蒂皮瓣转位对12例足踝部皮肤缺损伴肌腱、骨外露的患者进行了修复，取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共12例，男8例，女4例；年龄14～56岁，平均37岁。其中交通事故车轮碾压伤8例，机器绞轧伤2例，重物压砸伤2例。皮肤缺损位于踝周5例，足近端4例，前足3例。伴肌腱骨外露者10例。缺损面积3 cm×8 cm～8 cm×18 cm。

1.2 手术方法 用超声多普勒在外踝上5 cm处定位腓动脉终末穿支穿出点，以此为轴点，以腓骨小头与外踝连线为轴线，皮瓣前缘可达胫骨嵴，后缘以腓骨后缘为界，下缘达外踝下2 cm。根据创面大小，设计比创面大1～2 cm的皮瓣。

麻醉后取仰卧或健侧卧位。彻底清创，按设计好的皮瓣作皮瓣前缘切口，在深筋膜下分离，并将皮瓣向后反转。沿伸趾肌与腓骨短肌间隙之间，仔细寻找从两肌间隙穿出的腓动脉终末穿支血管，一般位于外踝上5～6 cm，血管内侧可见腓浅神经斜行穿过。避免损伤该神经，保护好穿支血管蒂，切开皮瓣后缘，深筋膜下分离皮瓣。如果皮肤缺损为踝部或近侧足部，则以穿支的升支血管为蒂。如果皮肤缺损以前足为主，则须以穿支的降支为血管蒂。游离前须用血管夹阻断腓动脉终末穿支发出分支前的近端，观察皮瓣循环。如循环良好，方可在分支以上结扎切断腓动脉终末穿支。分离降支血管时须带上1.5～2.0 cm宽的筋膜蒂组织，皮瓣游离后旋转180°覆盖足踝部创面，供区游离植皮。

2 结果

12例皮瓣均成活。1例术后皮瓣远端局部出现青紫，经低分子右旋糖酐及丹参等活血消肿治疗后好转。1例术后蒂部卡压，经拆除蒂部数针缝线松解后缓解，供区植皮均成活良好。12例分别获得随访6～18个月，平均12个月。皮瓣外形无臃肿，色泽质地良好，耐磨，局部无明显疤痕挛缩。足踝部功能良好，采用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分系统进行评价，优9例，良2例，可1例。优良率92%。

3 讨论

小腿下1/3外侧皮肤的血供来自外踝上动脉即腓动脉的终末穿支。腓动脉终末穿支，由腓动脉发出，在外踝上约5.7～7.0 cm处(相当于小腿横韧带下缘)穿出骨间膜[1]。外径1.7 mm，本干长7 mm，分为升支和降支。升支行走于腓骨短肌与趾长伸肌之间，然后穿过深筋膜至皮下，继续在小腿外侧皮下组织内行走，供给小腿外侧下段以胫骨嵴到腓骨后缘范围的皮肤，其长度约12～18 cm，宽度约9 cm。降支在深筋膜下疏松结缔组织内继续向远端行走，经外踝前方入外踝与距骨隆突之间，在其沟内与外踝前动脉吻合。腓动脉终末穿支及升降支均有伴行静脉，终末穿支约有两根伴行静脉。其中较粗的一条外径为1.9～2.6 mm。升支也有两根伴行静脉，较粗的一条外径1.1～2.6 mm。降支也有两根伴行静脉，较粗有一条外径为1.0～2.3 mm。腓浅神经常于小腿中下1/3处腓骨长短肌与趾长伸肌之间隙穿出支配该区域感觉。

足是人体负重、行走的器官，足部及踝部创伤或感染后造成的皮肤缺损常伴深部骨、关节、肌腱、神经及血管外露，需尽早行皮瓣修复[2]。由外伤等原因导致的足踝部皮肤软组织缺损，在临床上非常常见，处理起来比较困难。一般此类患者受伤后，创面常有较严重的污染，一期皮瓣治疗均较困难，故进行皮瓣手术前彻底清创非常重要。一期清创后用VSD（封闭式负压引流）辅料持续负压引流5～7 d，创面培养无细菌生长后，方可进行皮瓣手术。若创面仍不干净，须再次清创VSD引流，直至创面干净为止。

由于腓动脉终末穿支血管存在一定的变异，故术前须用多普勒定位血管，以腓动脉终末穿支血管的升支为蒂时，须保留血管蒂部部分筋膜组织，防止过度牵拉蒂部，及旋转皮瓣时避免血管蒂部卡压。以降支为血管蒂时，在结扎、切断腓动脉终末穿支血管总干时，应防止损伤升支。在解剖游离降支时，应保护进入皮瓣的皮下静脉，并应包括宽1.5 cm以上的筋膜蒂以策安全。血管蒂一定要检查，防止扭曲受压，皮瓣转移时须用明道，可以减少对蒂部的卡压，减轻蒂部水肿及降低皮瓣坏死的概率[3]。

术后出现循环障碍时，宜及时拆除部分缝线以减小皮瓣张力，松解皮瓣蒂部，减轻血管蒂部的卡压情况，使用活血解痉药物，有条件还可使用高压氧治疗。

足踝部皮肤软组织缺损时，常用皮瓣的缺点：⑴腓肠神经营养血管皮瓣对足背、前足部、足底等部位的修复困难，皮瓣易出现水肿、坏死。牺牲腓肠神经引起足外侧和足底感觉异常，⑵小腿内侧皮瓣牺牲胫后动脉，对下肢循环影响大，当小腿有一条主要血管损伤时应用困难。⑶内踝上皮瓣血管蒂短，旋转范围有限。⑷股前外侧皮瓣为游离皮瓣，需要吻合血管，手术难度较大，风险较高，皮瓣较臃肿。⑸交腿皮瓣则需双下肢固定体位，痛苦大，固定不牢靠时蒂部有撕脱危险。

腓动脉终末穿支蒂皮瓣术操作简单，血供好，易于成活，抗感染力强，风险小。相对游离皮瓣，不需要吻合血管，操作简单，手术时间短，出血少，不牺牲主要血管，对下肢血供干扰小。皮瓣质地好，耐摩擦，厚薄适中，不臃肿，可修复小腿下1/3及踝部、前足部、足底等创面。可切取范围大，最大可切取9 cm×18 cm左右[4]。该皮瓣的缺点是会损伤腓浅神经，可引起该神经支配区的感觉障碍。

腓动脉终末穿支蒂皮瓣，能将近侧的供区组织带蒂转移至远侧受取，对缺乏远侧组织而又十分多见的手、足肢端创伤，极有临床使用价值[5]。因此，该皮瓣具有操作简单，创伤小，尤其对远端足部的皮肤软组织缺损具有很大的优势。

[1]郑和平，张发惠，林建华．显微外科解剖学实物图谱[M].北京：人民卫生出版社，2004：110．

[2]赵民，李然，李大村，等．足踝部皮肤软组织缺损的修复[J].中国修复重建外科杂志，2012，26（2）：255-256．

[3]Uygur F，Evinc R，Noyan N，Should we hesitate to use subcutaneous tunneling for fear of damaing the sural flap pedicle[J]?Ann Plast Surg，2009，63(1):89-93．

[4]陈宏，王欣，章伟文．腓动脉踝上穿支皮瓣修复足部及踝部软组织缺损[J].实用骨科杂志，2000，11（5）：416-417.

[5]张世民，侯春林．四肢皮神经营养血管皮瓣的基础与临床研究进展[J].国外医学·骨科学分册，2003，（5）：262-265．

（收稿：2013-05-26 修回：2013-08-02）

（责任编辑 韩 慧）

R687.2

A

1007-6948(2014)01-0085-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.032

浙江省湖州中心医院骨科（湖州 313000）