经双侧椎弓根通道椎体后凸成形术治疗胸腰椎椎体转移性肿瘤

赵晓峰，龚剑秋，钱 宇,张 军

经双侧椎弓根通道椎体后凸成形术治疗胸腰椎椎体转移性肿瘤

赵晓峰1，龚剑秋2，钱 宇1,张 军1

目的：探讨经皮双侧椎弓根通道椎体后凸成形术在胸腰椎椎体转移性肿瘤治疗中的临床疗效和安全性。方法：对17例胸腰椎椎体转移性肿瘤患者共25椎节行经皮双侧椎弓根通道球囊扩张，骨水泥注入。对患者疼痛程度及功能障碍情况分别采用视觉模拟评分和功能障碍指数于治疗前后进行评估。对骨水泥渗漏情况，各例术后以正侧位X线平片判断骨水泥渗漏为X线平片渗漏率，以注射节段CT薄层扫描评判骨水泥渗漏为CT渗漏率,进行统计计算。结果：所有患者均顺利完成手术，无一例症状性骨水泥渗漏发生。术后胸腰背痛缓解明显。VAS评分术前为（7.2±1.1）分、术后3 d内为（2.3±0.9）分、术后3个月为（2.5±1.1）分。ODI评分术前为（70.1±1.1）分、术后3 d内为（33.1±1.2）分、术后3个月为（35.2±1.4）分。计算得骨水泥X线平片渗漏率为32%，CT渗漏率为38%。结论：经皮椎体后凸成形术可有效缓解椎体转移性肿瘤患者腰背部疼痛，改善患者日常生活功能；双侧穿刺通道可降低骨水泥渗漏率及减少症状性骨水泥渗漏发生。

椎体后凸成形术；椎体转移性肿瘤；双侧通道；骨水泥渗漏

随着恶性肿瘤诊断和治疗技术的提高，肿瘤患者生存期明显延长，肿瘤发生近远期转移亦逐年增多，据统计约60%～80%癌症患者发生脊柱转移[1]，胸腰椎椎体又是脊柱转移性肿瘤最好发的部位。经皮椎体后凸成形术是治疗椎体转移瘤的微创、简单、有效方法，能及时固定病损椎体，从而达到缓解疼痛，提高生活质量的效果[2]。然而，经单侧椎弓根通道椎体后凸成形术治疗椎体转移性肿瘤存在部分患者疼痛缓解不明显，渗漏率偏高等问题，为此，我院自2010年7月—2013年3月对17例椎体转移性病变患者，累及胸腰椎椎体共25椎节，通过经双侧椎弓根通道经皮椎体后凸成形术治疗，取得良好的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组17例术前均经摄正侧位胸腰椎平片以及MRI扫描检查，以T2加权像高信号，T1加权像低信号或等信号证实均为椎体转移性病变并明确目标椎体。其中男4例，女13例；年龄62～86岁，平均年龄（68.4±5.2）岁。病变节段范围为T5～L4，胸椎18个、腰椎7个，单椎体10例、两椎体6例、三椎体1例。其中肺癌转移7例、乳腺癌转移4例、前列腺癌转移3例、不明来源的椎体肿瘤3例。所有患者均有不同程度胸腰背部疼痛，日常生活不能自理，行动困难或不便。

所有患者均行腹部B超，心电图，生化全套，凝血酶原时间检查，了解患者基本情况，剔除以下病例：⑴椎体塌陷超过70%者。⑵椎体肿瘤已经严重破坏椎弓根无法穿刺及肿瘤病变侵犯椎管30%以上者。⑶存在脊髓和神经根压迫症状者。⑷因严重心肺功能不全而不能俯卧的患者以及凝血功能明显异常的患者。

1.2 手术方法 本组患者均在局部浸润麻醉下完成经皮椎体后凸成形手术，采用上海凯利泰公司椎体成形球囊扩张系统。骨水泥为德国贺利氏产品（heraeus，Heraeus Medical GmbH）。患者术前完善检查，排除明显手术禁忌，并经胸腰椎3.0MRI检查明确责任节段。

术中取俯卧位，腹部悬空，防止受压。术前建立静脉输液通道，以备术中有意外情况可及时用药控制，监测血压和血氧饱和度。消毒铺巾前在“C”型臂X线机透视下作目标节段双侧椎弓根体表定位并标记，当椎体存在旋转时应调整C臂机的角度，或调整患者体位，使伤椎在显示屏上显示双侧椎弓根投影对称。消毒铺巾后局部浸润麻醉穿刺时，以注射针头再次透视体内定位确认。胸腰椎均采用经椎弓根进针法，正侧位透视下，正位针尖不超过椎弓根内缘；侧位针尖不低于椎弓根下缘。穿刺过程中反复唤验患者下肢感觉运动变化。双侧穿刺通道建立后，依次作双侧球囊扩张，将调制好的骨水泥置入骨水泥推管后，当骨水泥到达拉丝期，即当骨水泥刚刚不粘橡胶手套时，可作为骨水泥初始注入的时间点[3]。先在一侧注射，另一侧去除推杆，仅留置外套管使椎体内部通过对侧通道与外界相通，以避免注射时椎体内产生过高的压力。一侧注射完成后，与对侧交换操作。全程透视下监视注射过程，侧位显示骨水泥到达椎体后1/3区域时即停止注入骨水泥，记录每个椎体注入的骨水泥量。术后保持卧床3 h后可翻身活动，24 h后即可起床活动。

1.3 疗效评定方法 术前、术后第3 d内、术后三个月随访时采用疼痛视觉模拟评分（visual analog score，VAS）评估患者疼痛程度，以Oswsetry功能障碍指数（oswsetry disability index,ODI)评估患者日常生活能力。

1.4 影像学评估指标 术后各穿刺注射椎体在正侧位X线平片以及薄层CT扫描判断，分别观察椎间隙、椎体前缘、椎体侧方、椎管内的渗漏情况。其中CT薄层扫描为平均每一椎节6层。以百分比记录平片渗漏率和CT渗漏率。全部影像资料由两名施行椎体成形手术超过50例的主任医师分别统计，取平均值。

1.5 统计方法 数据均采用SPSS 13.0软件进行统计分析。各项指标术前、术后3 d内、术后三个月随访时比较采用配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术。责任椎体均完成双侧经皮穿刺，双侧椎弓根通道建立下进行骨水泥注射。注射量在胸椎为1.5～3.0 mL，平均2.2 mL；腰椎为2.5～4.5 mL，平均3.0 mL。

术后患者疼痛迅速缓解，术前与术后患者VAS评分，ODI指数评分比较差异均有统计学意义。

表1 术前术后随访时VAS及ODI评分情况

骨水泥渗漏情况以X线正侧位片评估25椎节为椎间隙渗漏2椎节，椎体前缘渗漏2椎节，椎体侧方渗漏2椎节，椎体前方合并侧方渗漏为1椎节，椎管内渗漏0椎节，X线平片渗漏率为32%。CT薄层扫描为平均每一椎节6层，共150层，在同一层面不同方向渗漏作累计计算。其中一例为胸椎术后可见肺部点状骨水泥影，经肺部增强CT扫描后证实为肺部微小栓塞灶，亦计算入内。统计计算得渗漏点共57处，包括椎管方向渗漏共8处，均为椎弓根及椎体后缘边界性渗漏，测量均不超过椎体后缘2 mm，计算CT渗漏率为38%。

3 讨论

脊柱椎体是恶性肿瘤发生骨转移的常见部位，发生肿瘤转移虽然是肿瘤的晚期表现，但是发生在骨组织或脊柱的转移并不意味着生命的终结，只要全身主要脏器功能未出现明显衰竭患者还是有可能获得较长生存时间。但如果脊柱转移部位发生骨折坍塌，导致剧烈疼痛，卧床瘫痪，将对患者造成毁灭性精神打击，以至于全身状况迅速恶化。另一方面很多患者经过原发病灶手术治疗和放疗化疗已经无法耐受大型脊柱手术[4]，椎体成形手术通过经皮微创的方法将骨水泥注入转移肿瘤病变椎体，强化椎体、恢复椎体稳定性从而起到止痛和预防椎体骨折瘫痪。

3.1 椎体成形术对转移瘤椎体的止痛及预防骨折作用 肿瘤组织破坏导致椎体发生微骨折和压缩性骨折引起脊柱不稳是疼痛的主要原因，其次肿瘤组织本身直接对椎体内外神经末梢的侵犯也导致疼痛。骨水泥在转移性椎体肿瘤止痛机理方面主要是稳固了被肿瘤组织破坏、骨折的椎体以及骨水泥固化过程中单体聚合发出的热量破坏神经末梢，杀灭肿瘤细胞，阻止肿瘤细胞生长。

3.2 建立双侧注射通道的意义 由于转移瘤椎体较之骨质疏松椎体后壁破损更多见，临床统计肿瘤型椎体骨水泥渗漏率更高。双侧球囊扩张后椎体内可产生空穴，有利于骨水泥在低压力环境下注射，童培建等[5]对照研究球囊扩张组骨水泥渗漏率远低于非球囊组。由于转移瘤椎体内胶冻样病变组织阻碍，使骨水泥无法很好渗透弥散，再者注射过程中骨水泥逐渐占据椎体内空间，随着空气压力积聚易造成骨水泥瞬间迸散，导致严重的椎管内渗漏，产生严重神经损害。在本组病例操作过程中在一侧注射时，另一侧放入推杆时可明显感觉到椎体内压力，可观察到推杆“上浮”现象。双侧建立通道并非追求骨水泥的注射量，而是为了起到排气管、减压阀的作用。国内有报道单侧椎弓根外途径治疗胸椎转移性肿瘤亦取得良好的疗效[6]，较之单侧椎弓根外途径椎体成形术，我们认为单侧穿刺为了达到椎体内骨水泥均匀分布，势必加大外展角度，才能使注射点位于棘突中点或超过棘突，对于胸椎穿刺是比较危险的，易致椎管内损伤，造成瘫痪；对于腰椎，常可导致神经根损伤，脑脊液漏等严重并发症。而椎弓根外途径容易造成胸膜损伤、气胸等并发症，椎弓根骨性通道保护下无论穿刺还是注射骨水泥都是最安全的。双侧穿刺经椎弓根途径可以减少每一侧骨水泥注射量，降低渗漏风险，同时双侧置管可以减少透视次数，在一侧穿刺不理想时，可仅作对侧注射，另一侧保留起减压作用，无需重新定位穿刺另一侧，从而减少透视次数，缩短手术时间。

3.3 骨水泥注射量与疗效及安全性的关系 骨水泥渗漏是椎体成形术最主要的并发症，国外有文献报道渗漏发生率为49.2%[7]，国内亦有研究报道一组包括骨质疏松性骨折、椎体转移性肿瘤在内的301例经皮椎体后凸成形手术的骨水泥渗漏率，其中X线平片渗漏率为40%，CT渗漏率为61.82%[8]，本组研究X线平片渗漏率为32%，CT渗漏率为38%均低于相关报道。转移肿瘤椎体骨质破坏均较严重，目前聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）仍然是最常用骨水泥填充物，为了减少症状性椎管内渗漏，我们倾向于较少的骨水泥注射量。本组研究骨水泥注射量在胸椎为1.5～3.0 mL，平均2.2 mL；腰椎为2.5～4.5 mL，平均3.0 mL。国外体外生物力学研究表面恢复椎体硬度达到稳固椎体时各椎体只需要小剂量骨水泥就能使椎体上的压力正常分布[9-10]。 Sun等[11]认为当骨水泥注入量达到椎体空间5%～15%时就具有预防骨折的作用，据Gangi[12]研究，对于肿瘤转移椎体，无论胸椎还是腰椎，骨水泥注入达1.5 mL就可以获得满意的止痛效果，由此可见椎体骨水泥注入量与术后疼痛缓解效果并不呈正相关。另外骨水泥渗漏具有滞后性，在骨水泥推注停止后仍可向周缘弥散渗漏，本组病例均在侧位透视影像骨水泥达椎体后缘1/3处即停止注射。

经皮椎体后凸成形术是一项操作相对简单，对患者基本条件限制较少的微创手术技术，能有效缓解椎体转移性肿瘤所致的疼痛，强化椎体，避免出现截瘫，改善患者生存期内生活质量。双侧通道减压注射可明显降低骨水泥渗漏率，提高该项手术的安全性。

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（收稿：2013-06-20 修回：2013-12-10）

（责任编辑 孟庆才）

Kyphoplasty via Bilateral Vertebral Pedicle Channelin the Treatment for Thoracolumbar Vertebral Metastatic Tumors

ZHAO Xiao-feng,GONG Jian-qiu,QIAN Yu,et al.Shaoxing People’Hospital of Zhejiang Province,Shaoxing(312000),China

Objective To investigate the clinical efficacy and safety of the kyphoplasty via percutaneous bilateral pedicle channels in the treatment for thoracolumbar vertebral metastatic tumor.MethodsTotally 17 cases,and 25 vertebral segments with thoracolumbar vertebral metastatic tumors underwent kyphoplasty via bilateral pedicle channel,balloon expansion,and bone cement injection.The degree of pain and dysfunction of patients were assessed with visual analogue scale before and after treatment.Lateral view of X-ray plain film was used to assess the leakage situation of bone cement for all the cases postoperatively.Fine cut CT scanning of the injected segments was used to assess the leakage of bone cement.ResultsAll patients underwent the surgeries,and no symptomatic bone cement leakage occurred.The preoprative VAS was 7.2±1.1,and VAS ws 2.3± 0.9 and 35.2±1.4 at 3 days and 3 months postoperatively respectively.The leakage rate was 32%based on X-ray and 38%based on CT scanning.Conclusionthe kyphoplasty via percutaneous bilateral pedicle channels will reduce the pain of the thoracolumbar vertebral metastatic tumor effectively.

Kyphoplasty;vertebral metastatic tumor;bilateral channels;leakage

R739.92

A

1007-6948(2014)01-0031-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.009

浙江省绍兴市人民医院1.骨科；2.康复科（绍兴 312000）

钱 宇，E-mail：doctor120@hotmail.com