骶管联合创面注射镇痛剂在肛肠科术后的作用

王连生，蒋德利，黄海燕，韩玲玲，米玉鹏，邹云鹤

骶管联合创面注射镇痛剂在肛肠科术后的作用

王连生，蒋德利，黄海燕，韩玲玲，米玉鹏，邹云鹤

目的：探讨骶管联合创面注射镇痛剂对肛肠手术后疼痛的治疗效果。方法：回顾性分析6300例肛肠手术患者，观察组3300例、对照组3000例，观察组骶管麻醉后原位注射吗啡合剂，术后创面注射亚甲蓝长效镇痛剂，对照组仅术后注射亚甲蓝长效镇痛剂，观察两组术后镇痛效果及并发症。结果：与对照组相比，观察组术后疼痛明显减轻，并发症发生率无明显差异。结论：肛肠手术中骶管联合创面注射镇痛剂，是一种简单、安全、效果明显的镇痛方法。

镇痛；吗啡；亚甲蓝；肛肠手术

为减轻和缓解肛肠手术后疼痛，我们对2010年3月—2012年3月收治的3300例患者采用骶管麻醉原位注射吗啡合剂联合术后创面注射亚甲蓝长效镇痛剂进行镇痛，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 所有病例均为肛肠疾病术后患者，全组共6300例，年龄17～65岁，平均41岁。男3100例，女3200例；观察组3300例，其中混合痔1420例，肛瘘940例，肛周脓肿830例，肛裂110例；对照组3000例，其中混合痔1230例，肛瘘900例，肛周脓肿770例，肛裂100例。两组患者性别比例和年龄分布无明显差异。

1.2 治疗方法 吗啡合剂：吗啡注射剂10 mg，地塞米松注射剂5 mg，注射用水等，按照一定配比制成合剂。单人单次吗啡给药不超过2 mg。亚甲蓝长效镇痛剂：亚甲蓝注射剂20 mg，观察组配以生理盐水20 mL。对照组配以0.75%布比卡因37.5 mg、2%利多卡因100 mg、生理盐水10 mL。

观察组：骶管麻醉，于骶管内原位注射吗啡合剂2～3 mL。术后创面注射适量不含局麻药的亚甲蓝长效镇痛剂。对照组：术后创面注射含有局麻药的亚甲蓝长效镇痛剂适量。

1.3 判断标准 显效：术后1周内微痛或无痛，或仅排便、换药时轻微疼痛。无效：术后1周内剧烈疼痛，排便、换药时更加严重。

1.4 统计学处理 计量资料以均数加减标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组显效3163例，无效137例，有效率95.85%；对照组显效218例，无效2782例，有效率7.27%。两组显效比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组明显优于对照组。

观察组出现短暂性恶心46例，对照组50例，均术后24 h消失；皮肤瘙痒观察组15例，对照组10例，数小时后消退。尿潴留观察组75例，对照组70例。均未出现呼吸抑制、体位性低血压等严重并发症。两组并发症发生率无显著性差异（P＞0.05）。

3 讨论

肛肠手术患者常因为惧怕疼痛不敢就诊而耽误病情，探索一种简便、实用、有效的术后镇痛方法，是目前肛肠专业领域亟待解决的问题。以往常采取亚甲蓝和局部麻醉药物（利多卡因或布比卡因等）按一定配比制成术后长效镇痛剂，注射于创面周围，依靠亚甲蓝的可逆性神经脱髓鞘的作用，达到较长时间的镇痛效果。这种方法起到了一定的镇痛作用，但对于面积较大、位置较深的创面，镇痛效果不甚理想。加之亚甲蓝的术后几个小时剧烈的烧灼痛，也使患者痛苦异常。后来出现的复合利多卡因注射剂等，也是应用于局部创面的镇痛药，其效果和亚甲蓝相似。由于含有一定的局麻药，与骶管麻醉造成用药叠加，易引起蓄积中毒[1]。近期应用的硬膜外自控镇痛方法，对术后疼痛的控制效果较好，但由于需要硬膜外置管、定期给药，使患者术后护理很不方便。加之材料和药物费用很高，增加了患者的经济负担。

我们经过长期的临床观察和大量的临床应用，发现使用吗啡合剂于骶管麻醉后在骶管内原位给药，术后再配合使用亚甲蓝长效镇痛剂，镇痛效果确切、持续时间长（可达3～5 d），可以反复给药（间隔2～3 d）。吗啡是一种亲水性的阿片受体激动剂，它可以模拟内源性致痛物质脑啡肽的作用，激动脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导区的阿片受体，提高痛阈而产生强大的镇痛、镇静作用[2]。其临床常用给药途径为口服、皮下注射或静脉注射给药。口服用药10 mg，12 h重复给药1次。皮下注射5～15 mg，2～3次/d。静脉注射5～10 mg，3～6次/d。这些给药途径难以达到理想的镇痛效果。由于药量较大，易产生明显的副作用，常见有直立性低血压、呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘、腹痛、皮肤瘙痒、荨麻疹、排尿困难、尿潴留等，并且长期大量使用会有成瘾性，停药易产生戒断症状。我们采用的方法，单次吗啡剂量不超过2 mg，由于吗啡用量小、浓度低（加以生理盐水、地塞米松注射液稀释），因而毒副反应小。骶管给药吗啡，选择性直接作用于脊神经的阿片受体，起到了确切、持续的区域性镇痛效应。联合术后创面注射亚甲蓝长效镇痛剂，可以对抗亚甲蓝起效期剧烈的烧灼痛。这样，亚甲蓝术后镇痛剂可以只用盐水配比，从而节约出药物用量，使骶管麻醉有了更大的发挥空间。同时，亚甲蓝起效后5～7 d的镇痛期，填补了吗啡合剂的失效期空白。二者镇痛效果互相叠加、镇痛时间互相弥补，镇痛作用相辅相承。如需更长时间的镇痛效果，可以在3～5 d镇痛减弱后反复骶管给药几次，将镇痛时间延长至术后2周，基本可以理想而彻底地解决术后患者的疼痛难题。我们的临床观察显示，呼吸抑制等严重并发症很少出现，恶心、呕吐、体位性低血压、皮肤瘙痒等其他并发症的发生率与文献报道相比大为降低。这也与合剂中配以一定量的激素有一定关系。

[1]孙菁菁，商雪荣，杨利，等.利多卡因加山莨菪碱湿敷预防脂肪乳致静脉炎[J].实用医药杂志，2006，23(1)：121-122.

[2]李伶芳，徐公元.吗啡不同给药方法在腰段硬外麻醉术后镇痛效应比较[J].中国医药指南，2013，11（6）：139-140.

（收稿：2013-07-26 修回：2013-10-12）

（责任编辑 李文硕）

R971+.1

A

1007-6948(2014)01-0080-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.029

北京东大肛肠医院手术室（北京 100020）