6分钟步行试验在慢性心力衰竭患者中的应用进展

卜晓佳 梁涛

.综述.

6分钟步行试验在慢性心力衰竭患者中的应用进展

卜晓佳 梁涛

6分钟步行试验； 慢性心力衰竭； 居家步行运动

对慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者心功能的评估，除要考虑心功能分级、左心室射血分数的变化外，一般还应有运动耐量的指标。作为评估运动耐量的金标准，心肺运动测试(cardiopulmonary exercise testing，CPET)因设备复杂、需要专业人员参与及要求患者达到最大运动量，其在临床上的应用受到了限制。而6分钟步行试验(6 minute walk test，6MWT)简便易行、运动强度接近人体日常活动，临床上易被患者接受，对评估患者运动耐量具有一定的作用。近年来，6MWT的应用领域已逐渐扩展到预测患者预后及评价心力衰竭治疗效果。最近，国外有研究者试图将6MWT作为一种运动康复手段应用于CHF患者尤其是老年CHF患者中，并取得了较好的效果，这一点值得国内借鉴。现将6MWT在临床中的应用现状及进展综述如下。

1 6MWT概述

6MWT是指在特定的环境中，通过测量患者在6 min之内步行的距离(6 minute walk distance，6MWD)来评价患者的心肺功能。1968年，美国的Cooper［1］最先提出应用12 min跑步来评价肺功能。在此基础上，1985年，由Guyatt等［2］正式提出了6MWT。2002、2005年以及2007年美国心脏协会颁布的《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中明确将6MWT作为心功能评定的一项指标［3］。

2 CHF患者的心功能评价

目前，主要通过纽约心脏病协会(NYHA)分级、6MWT及CPET来评定CHF患者的心功能。

2.1 NYHA心功能分级

临床上常通过询问患者的主观症状判断患者的心功能，即根据患者的日常活动受限程度进行心功能分级。然而，临床医生的判断常受个人经验等因素影响，加之患者的自觉症状因情绪波动、个体敏感性等影响亦有较大差异，且患者常在进行中低强度运动时即出现呼吸困难、疲乏等症状。因此，目前常用的NYHA心功能分级主观性较强，评定结果准确性不高，其对心功能Ⅰ级和Ⅳ级的患者较易区分，而对Ⅱ、Ⅲ级患者却难以区分［4］。

2.2 CPET

作为无创评价心功能的金标准［5］，CPET能够客观、定量地评价患者的心肺功能和运动耐力，更好地预测患者总体健康状况，临床医生亦可从CPET中获得大量独特而有价值的临床信息，是其他检查手段无法替代的。然而，由于CPET采集数据多、分析难度大、且受试者不易耐受其运动强度，其临床应用范围受到一定限制，目前临床中CPET的应用率并不高。

2.3 6MWT

6MWT模拟了CHF患者的日常生活状态，更能反映心功能不全对患者日常生活的影响，根据患者6 min内步行的距离对患者心功能进行分级，结果较NYHA心功能分级更为客观、准确，其实施过程较CPET更简便易行且易被患者接受。

研究显示，6MWD与NYHA分级呈中度负相关，即6MWD越小，NYHA分级越高［6］。CPET所测得的运动峰耗氧量(VO2max)是评价患者心功能、运动能力及预测预后的最可靠指标。大量研究显示，6MWD与VO2max呈显著相关，相关系数为0.56～0.88［7］。Faggiano等［7］和Riley等［8］的研究结果均显示，CHF受试者在进行6MWT过程中的最大耗氧量与其VO2max相近甚至高于VO2max，提示对于心功能严重受损的CHF患者而言，6MWT结果更能反映患者的真实心功能。近期一项研究探讨了6MWT与运动平板试验对老年CHF患者运动耐量的评估效果，66例CHF患者分别行6MWT及运动平板试验，对其活动耐量对比分析，结果提示，6MWD与运动平板试验结果之间具有良好的相关性，而6MWT较平板运动更适合老年CHF患者［9］。

3 6MWT用于评价心力衰竭治疗效果

由于6MWT能客观反映患者实际日常活动耐力，已成为一种值得推荐的心力衰竭治疗效果评价指标。

3.1 用于CHF患者运动康复效果的评价

关于心力衰竭患者康复运动的研究已有很多，但6MWT评价康复运动效果的研究并不多见。为评价康复运动对CHF患者的干预效果，国外一项研究对94例患者进行为期16周的康复运动干预，患者于干预前及干预结束后分别进行6MWT，6MWD平均增加了30 m，研究者还将6MWD与受试者SF-36躯体功能进行比较，二者相关系数为0.624(P＜0.001)［10］。中南大学研究者为评价康复运动对CHF患者的疗效，将50例心功能Ⅱ～Ⅲ级、平均年龄63岁的CHF患者随机分为干预组和对照组，对照组仅接受常规抗心力衰竭治疗，干预组除接受常规治疗外，外加6周的康复运动训练，研究结果显示，干预组与对照组6周后步行距离分别增加124.44 m和62.20 m(P＜0.01)［11］。

3.2 用于评价CHF患者药物治疗的效果

1998年，6MWT被我国纳入《心血管药物临床试验评价方法的建议》，作为CHF患者药物治疗效果的评价指标［12］。国外Olsson等［13］回顾分析了1988—2004年间有关6MWT的文献，认为6MWT对于CHF患者药物治疗的疗效观察具有较好效果。国内欧立和董平剑［14］为研究厄贝沙坦对CHF患者的治疗效果，将56例患者随机分为治疗组和对照组，对照组常规抗心力衰竭治疗，治疗组在此基础上加用厄贝沙坦，给药前及给药6周后分别测两组的6MWD，治疗组与对照组给药后6MWD分别增加200 m和85 m(P＜0.05)，提示常规抗心力衰竭治疗基础上加用厄贝沙坦可进一步改善患者的心功能。同样的试验设计应用于评价酒石酸美托洛尔对CHF患者的疗效评价，服用药物前及服用3个月后分别进行6MWT，证实酒石酸美托洛尔能够提高活动耐量［15］。

3.3 用于心室辅助装置及心室再同步技术治疗效果的评价

近来，6MWT已被用于评价心室辅助装置及心室再同步技术的效果。在一项评价心脏再同步治疗(CRT)效果的研究中，将453例心功能Ⅲ～Ⅳ级患者随机分为干预组和对照组，对照组进行常规抗心力衰竭治疗，干预组在常规治疗基础上行CRT，干预前后两组分别进行了6MWT及踏车运动，结果显示，干预组与对照组6MWD分别增加了39 m和10 m，踏车运动耐受时间分别为81 s和19 s(P=0.001)，结果提示，CRT对中重度CHF患者具有较好的疗效［16］。

4 6MWT用于评估CHF患者的生存和预后

由于心力衰竭病因多样，机制复杂，目前医疗干预尚不能达到完全控制或治愈的水平，CHF患者的总体预后不容乐观。2002年，《6分钟步行试验指南》指出，6MWT可以预测CHF再入院率和死亡率。一项对200例美国黑人CHF患者死亡率和再入院率的研究显示，6MWD≤200 m与6MWD＞200 m的患者18个月时的再入院率分别为68%和52% (P=0.027)，40个月时的死亡率分别为41%和19%(P= 0.001)，研究表明，6MWD是患者再入院率和死亡率的独立预测因子［17］。另外一项探讨6MWD与稳定期CHF患者健康结局间关系的研究中，541例研究对象均在研究前进行了6MWT，根据测试结果将其分为≤200 m组和＞200 m组，经过32个月的随访，≤200 m组死亡率为43.9%，而＞200 m组死亡率23.3%(P＜0.05)［18］。6MWT对CHF患者预后有一定的预测作用，但并没有足够的证据表明在预测心力衰竭的预后方面6MWT可以替代CPET，因此6MWT只能作为CPET的辅助手段而不能替代其在临床中的应用［19］。

5 6MWT或可作为CHF患者运动康复手段或病情自我监测手段

作为心脏康复的核心，运动康复越来越受到医务人员及患者的关注。CHF患者出院后，医务人员通常建议患者进行居家康复运动。然而，由于患者症状限制、运动方案的复杂性及出于安全考虑等因素，居家康复运动的依从性并不高［20］。

国外有学者提出，6MWT简便可行、安全性较好且易于被患者接受，可考虑将其作为居家患者康复运动的形式［21］。澳大利亚研究者基于自我效能理论及6MWT相关文献设计出了居家步行运动(home-heart-walk，HHW)，包括规律的居家步行运动及定期电话支持［22］。HHW不仅可以作为一种运动康复手段改善患者的心功能，患者还可以通过测量6MWD随时了解自己的运动耐力，达到病情自我监测的目的。国内陈美娟等［23］为探讨6分钟步行运动对老年CHF患者预后的影响，将82例Ⅱ～Ⅲ级老年CHF患者随机分成干预组40例和对照组42例，干预组进行为期4个月的6 min步行运动加常规药物治疗，对照组仅进行常规药物治疗，结果表明，干预组较对照组6MWD及左心室射血分数提高，血浆BNP水平下降，且干预组1年内再住院率较对照组明显下降(P＜0.05)，提示6 min步行运动作为一种运动干预手段，能改善老年CHF患者的预后。但目前，6MWT作为CHF患者康复运动的干预手段亦或患者病情自我监测手段的研究很少，更加详实的结果需要今后更大样本、更加严谨的研究进行证实。

6 小结

6MWT简便、易行、重复性及可靠性强且更加接近患者的日常活动能力，临床上更易被患者接受，常用于对CHF患者心功能评定、治疗效果评价及预测患者预后。因其方法尚缺乏规范性且禁忌证较多，6MWT只能作为CPET的补充而不是替代，其方法还有待于进一步规范。此外，将6MWT作为CHF患者居家康复运动干预手段及疾病自我监测手段的设想，其有效性还有待进一步探讨。

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Progress in the application of six-m inute walk test in patients w ith chronic heart failure

Bu Xiaojia，Liang Tao.
School of Nursing Pecking Union Medical College，Beijing 100144，China

Six-minute walk test； Chronic heart failure；Home-heart-walk

Liang Tao，Email:liangtaoy@126.com

2013-07-15)

(本文编辑:谭潇)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.02.020

100144北京协和医学院护理学院

梁涛，电子信箱:liangtaoy@126.com