脑脊液双向引流治疗重症蛛网膜下腔出血的护理体会

马 瑞

河南镇平县人民医院 镇平 474250

颅内血管破裂血液流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血（SAT）。若出血量大，病人很快进入昏迷直至死亡。笔者对18例重症蛛网膜下腔出血患者采取脑脊液双向引流及有效护理，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2008－09—2013－08我院收治的42例蛛网膜下腔出血住院患者，其中重症蛛网膜下腔出血18例。入选标准：有意识障碍，且 Hunt－Hess分级在Ⅲ级以上［1］、CT检查提示各脑池、外侧裂等有高密度出血影。男10例，女8例；年龄20～50岁，平均42岁；激动时发病8例；嗜睡5例，昏睡3例，浅、中度昏迷7例，深度昏迷3例。

1.2治疗方法18例重症蛛网膜下腔出血患者，全部行脑脊液双向引流术，即在右侧额角行侧脑室外引流术并接脑室外引流管，引流瓶高出脑室水平15～20cm，引流脑脊液。待手术成功后，用硬外麻醉穿刺针行腰穿，见血性脑脊液流出后，置直径约1mm硅胶管并固定，放脑脊液20～30mL，再静滴0.9%氯化钠注射液20～30mL，置换脑脊液2～3次／d。2～4d复查CT，各脑池、外侧裂等无高密度积血时，可拔管。一般脑室引流管放置4～5d，腰穿引流管放置3～4d，最长置管时间8d。

1.3术前护理常规低流量吸氧、留置尿管以及剃头等术前准备。向病人家属讲解蛛网膜下腔出血相关知识，如常见的病因，可能出现的并发症（再次出血、脑血管痉挛、急性脑积水等），以及双向引流脑脊液手术目的，使病人家属理解和配合治疗。

1.4术后护理

1.4.1 严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化：术后常规用多参数检测仪，及时了解呼吸、脉搏、血压、心电和血氧饱和度的变化。血压较高、脉搏缓慢有力、呼吸深慢提示颅压高，要及时通知医生，及早降颅压。意识、瞳孔是反映脑干受压的敏感指标［2］。病人由昏迷变为嗜睡，瞳孔对光反射由迟钝变为敏锐，说明病情好转；病人清醒后再次昏迷，伴或不伴肢体瘫痪，要及时告知医生，分析原因，必要时复查CT、TCD，判断是再次出血还是脑血管痉挛，以便正确处理。

1.4.2 保持呼吸道通畅：昏迷病人，咽部肌肉松弛加上呼吸道分泌物不能自行咳出，可引起窒息威胁病人生命［3］。让患者头偏向一侧，定时吸痰、翻身、拍背和雾化。及早气管切开是挽救病人主要手段之一［4］。加强气管切开术后护理，常规向套管滴药（糜蛋白酶4000U＋庆大酶素4万U＋生理盐水20mL混合液分开交替滴注，每15min 1次，每次3～5滴）。定时吸痰，口腔吸痰管与气管吸痰管应分开使用，以免交叉感染。

1.4.3 避免用力和情绪波动，保持大便通畅：蛛网膜下腔出血患者易发生再次出血，再次出血使病死率约增加50%［1］。因此，要使病人绝对卧床休息4～6周，尽量避免过多探视，对烦躁不安者使用镇静剂。因长期卧床病人胃肠蠕动差，尤其老年患者最易大便干结，为保持大便通畅，可用蓖麻油或肥皂水灌肠。

1.4.4 侧脑室外引流管和腰穿置管的护理：①侧脑室外引流瓶要放置高出脑室水平15～20cm，以维持正常的颅压，避免因颅压低，诱发再次出血的可能性。②保持侧脑室外引流管的通畅：引流管通畅时，可看到引流管内脑脊液的波动。③观察侧脑室外引流和腰穿置管脑脊液的颜色和量：起初1～2d，引流脑脊液为均匀血性，色较深，随后渐变淡色。若突发引流的量增加，色红，多提示再次出血，要及时通知医生，必要时复查CT，明确诊断，及早处理。④防止感染：每天用碘伏擦额角侧脑室外引流术和腰穿置管旁的皮肤。

2 结果

基本治愈（生活自理）8例，好转（日常生活需他人协助者）5例，植物状态2例，死亡3例（1例因再次出血，2例中枢性呼吸衰竭死亡）。全部病人无呼吸道感染和压疮发生。

3 讨论

重症SAH患者及早清除脑脊液中的血液是抢救成功的关键［5］。正常的脑脊液是无色透明的液体，对大脑和脊髓起到滋养和保护作用。重症SAH病人的脑脊液有大量血液，可刺激脑膜神经根，表现为脑膜刺激征，如头痛、颈抵抗、布鲁津斯征、凯尔尼格征阳性，同时引起脑血管痉挛、急性脑积水等并发症，这是急性期死亡和致残的重要原因之一。为尽快清除脑脊液的血液，遏制病理生理的恶性循环，我们采用双向脑脊液引流术，即额角行侧脑室外引流术，腰穿置硅胶管，用生理盐水置换脑脊液，避免了单用腰穿脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血易引起脑疝的危险。

出院指导，预防SAH再次发生。SAH最常见的病因是颅内动脉瘤，重症SAH病人（Hunt－Hess分级Ⅲ级以上），为防止再次出血，待病情稳定后，要查明病因，对因治疗。病人出院后要到有条件的医院做CTA、DSA检查，同时要控制高血压、吸烟、酗酒等危险因素。

［1］贾建平，陈生第 .神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2013：193－199.

［2］杨瑞芳.GCS＋瞳孔观察在重症颅脑损伤患者中应用［J］.天津护理，2009，17（4）：56－57.

［3］黄晓敏，谷慧峰 .循证护理在预防重型颅脑损伤并发症中的应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（6）：79－80.

［4］吕爱红，王淑敏 .循证护理在ICU患者中的应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（6）：80－81.

［5］刘金峰，王志云 .脑脊液双向引流治疗重症蛛网膜下腔出血［J］.临床荟萃，2003，18（6）：67－68.