胆肠吻合术后急诊再手术时机及方法探讨

冯 刚 张建宇 戚仕均 谢立江 方 泉

浙江省绍兴市中医院肝胆外科 绍兴 312000

胆肠吻合术后急诊再手术时机及方法探讨

冯 刚 张建宇 戚仕均 谢立江 方 泉

浙江省绍兴市中医院肝胆外科 绍兴 312000

胆肠吻合术；再次手术；急诊

胆肠吻合术后再次手术往往手术难度很大，然而需行胆肠吻合术后急诊再手术的情况临床上并不少见，而再手术时机把握和方法选择至为重要。现将2001年—2013年期间我院普外科收治的23例胆肠吻合术后急诊再手术病例诊治体会报道如下。

1 临床资料

胆肠吻合术后急诊再手术患者23例，男15例，女8例，年龄37～68岁，平均48.7岁。原发病因为肝内外胆管结石15例，胆管损伤4例，胆管囊肿3例，壶腹部癌姑息治疗1例。行胆管空肠Roux-Y吻合12例，胆管空肠侧侧吻合6例，胆管十二指肠侧侧吻合3例，肝门部胆管空肠盆式吻合2例。其中4例经历2次胆道探查术，1例经历3次胆道探查术。急诊再手术距上次手术时间为2～11年。

2 治疗方法

急诊再手术前主要病症为急性重型胆管炎（ACST）17例，肝脓肿或右上腹炎性包块伴感染性休克4例，吻合口肠扭转肠坏死2例。术前经B超、CT、MRI检查明确病情21例，术前肝功能Child分级A级3例，B级17例，C级3例。合并淤胆性肝硬化门脉高压症6例。所有病例于保守治疗无效，输液、抗炎、抗休克治疗同时积极完成各项术前准备后全麻下手术。由原手术径路作切口进腹12例，由新切口进腹11例。腹腔内粘连分离时间30～120min。探查发现吻合口及胆管结石梗阻13例，返流食物残渣梗阻5例，吻合口狭窄闭塞3例，吻合口下方肠扭转肠绞窄1例，肠坏死1例。行胆管切开探查取石11例，肠管切开探查5例，肝叶切除加吻合口整形吻合3例，改胆管空肠侧侧吻合为端侧吻合2例，肠扭转复位1例，坏死肠段切除1例。术中出血量300～2500mL。

3 结 果

所有再手术患者术后均安返病室。术后均予输液、抗炎、护肝、营养、支持及对症治疗。术后6周内治愈出院17例，术后发生并发症有切口感染裂开7例，腹腔感染5例，胆漏3例，肺部感染伴胸腔积液2例，DIC2例，肝功能衰竭1例，吻合口漏1例。术后1周内因多脏器衰竭死亡3例，术后4周内分别因脓毒血症和急性肾功能衰竭死亡2例。

4 讨论

胆肠吻合术是肝胆外科良恶性疾病常用的手术方式。由于术后上腹部，尤其是肝门部粘连严重和解剖异常，会显著增加再次手术时的手术难度和风险，所以对再次手术应小心应对。如何降低胆肠吻合术后再手术率一直是外科医师应当关注的重要问题[1]。然而因各种原因导致病情急骤变化，需行胆肠吻合术后急诊再手术的情况临床上并不少见。较多见原因主要是胆肠吻合术后再发结石吻合口梗阻急腹症[2]。患者经较长时间保守治疗无效，病情持续恶化。而因已行胆肠吻合术，腹腔内正常解剖生理通道紊乱，PTCD、ENBD等治疗又无法成功实施，急诊再手术常常作为挽救生命的最后手段施行。此时患者往往已存在严重的休克和脏器功能衰竭，手术耐受力极差，无法完成必要术前检查甚至无法进行完备术前准备而匆匆进行抢救性手术，而胆肠吻合术后上腹部的广泛粘连、急性梗阻感染又加剧局部炎症充血水肿。因而增加术中探查操作难度、出血量及脏器损伤可能，术后并发症发生率和死亡率均较高。此外，局部脓肿扩散溃破、肠管绞窄或坏死也是常见的急诊手术指征。

鉴于胆肠吻合术后急诊再手术的复杂性和严重性，为提高手术疗效、降低术后并发症和死亡率，通过上述病例诊疗，我们体会以下环节与方法至关重要，应引起足够重视：①加强对胆肠吻合术后再发急腹症患者的监护治疗，密切观察病情变化。不能轻易认为常规保守治疗一定能有效缓解病情，特别是有残余肝内外结石更应考虑结石梗阻可能。②要对再手术有充分的思想准备和术前准备，如积极纠正低蛋白和水电解质失衡，在经治疗逐步明确保守无效情况下正确把握手术时机适时安排手术甚至急诊手术以挽救生命，不能等到病情已明显恶化或不可逆程度再考虑手术。许多必要的检查尤其影像学检查应争取在病情尚允许情况下尽早完成，有助于相对准确、全面分析评估病情，了解胆道与吻合口情况，减少术中探查不必要的弯路[3]。③要合理选择手术方法。对术野可能存在的严重广泛粘连等问题有充分准备，小心细致操作，特别是肝硬化门脉高压伴有严重的腹内静脉曲张，避免发生严重大出血、肝肠大血管等损伤破裂，如有可能，尽量争取避开原切口进腹。我们对2例广泛肠粘连病例通过吻合口下肠管作小切口置入胆道镜顺利取除胆肠吻合口梗阻结石。④要合理控制手术时间，在有限时间内解决梗阻、绞窄等主要问题，以简单有效的术式完成手术，不要因进行广泛粘连松解、重建复杂吻合口、联合脏器切除等过多延长手术时间，造成术后严重并发症和不可逆损害。对于一些不合理胆肠吻合如局部炎症水肿明显再吻合术后极有可能发生胆漏或吻合口漏患者不要勉强重作吻合，以免增加以后再次手术难度。可先作简单的胆道外引流，病情明显好转后再作确定性手术纠治。

急诊再手术后的正确处理对于患者的顺利恢复和远期疗效亦非常重要：①继续有效的抗感染抗休克治疗，术后根据药敏试验选择有效抗生素治疗，积极抗休克治疗，防止感染得不到控制和长期感染性休克对重要脏器功能的严重损害。②保持引流通畅，特别是胆肠吻合口支撑管引流通畅能有效减低胆道压力。腹腔引流通畅防止腹腔内积液感染脓肿形成。③加强重要脏器功能支持、营养治疗和有效的中医药治疗，保证足够能量供给，维持水电解质平衡，有利组织修复[4]。注意机体免疫功能监测维护，防止因发生肺部、尿路等感染发生严重并发症。1例再手术患者因术后发生“上感”后转为肺炎、多脏器功能衰竭致病情恶化教训深刻。

因此，只有正确把握再手术时机，必要的术前准备，合理选择手术方式，并进行细致手术操作和正确的术后后处理，才能使胆肠吻合术后急诊再手术达到最好的治疗效果，同时降低并发症和死亡率。

［1］刘颖斌，彭淑牖.胆肠吻合术后再次或多次手术的原因和处理［J］.中国实用外科杂志，2006，26（3）：165-167.

［2］杨培，王东，赵波，等.胆肠吻合术后再手术临床分析［J］.四川医学，2010，31（2）：218-220.

［3］时吉庆，侯玲，罗伟，等.胆肠吻合术后再次手术原因分析及处理［J］.肝胆外科杂志，2012，20（4）：274-276.

［4］冯刚，戚仕均，谢立江，等.胆肠Roux-en-Y吻合术后再手术原因分析及围手术期处理［J］.浙江中西医结合杂志，2008，18（12）：736-737.

修回日期：2014-05-30

2014-03-25