复方右旋糖酐40注射液致过敏性休克

郝春蕾，冯静波，崔晶晶（解放军255医院药剂科， 河北 唐山 063000）

1 临床资料

患者，女性，28岁，孕39+6周，见红2 d并出现不规则坠痛8.5 h，以“先兆临产，妊娠39+6周”入院待产。既往月经规律，末次月经为2013年7月27日，停经30 d后验尿妊娠试验阳性。停经后有轻度恶心、呕吐等早孕反应，持续半个月自行缓解。孕早期无腹痛及阴道出血史，无发烧及毒害物质接触史。孕4个月自觉胎动持续至今。孕晚期无头痛、头晕、下肢水肿等不适，既往无药物、食物过敏史。否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。入院查体：T 36.5 ℃，P 82次·min-1，R 20次·min-1，BP 120/70 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）。神志清楚，精神可，口唇无紫绀，全身皮肤黏膜无黄染，妊娠腹型，宫高31 cm，腹围93 cm，先露头，入盆。胎位LOA，胎心130 ~ 145次·min-1，律齐。阴道检查：耻骨弓略低，宫颈质软，宫口未开，位置偏后，先露S-2，尾骨不翘，坐骨棘无内聚。间径10 cm，坐骨切迹能容3横指，宫径Bishop评分4分。腹部彩超显示：双顶径8.6 cm，股骨长7.1 cm，胎心率144次·min-1，胎盘位于子宫后壁。诊断：宫内孕，单活胎，头位，羊水偏少。血凝、肝肾功能、血糖均未见异常。

患者孕足月，未出现剖宫产手术指征，宜行阴道试产，但宫颈成熟欠佳，尚未临产，不规则宫缩有助于宫颈进一步成熟。入院前一天门诊多普勒腹部超声提示：羊水指数7.1，诊断羊水偏少。入院当日给予5%葡萄糖注射液500 mL + 维生素C注射液2 g、复方氯化钠注射液500 mL静脉扩容补液治疗。第2天医嘱增加复方右旋糖酐40注射液（山东华鲁制药有限公司，批号A13091908）500 mL，qd，ivgtt。患者于11：35开始静脉输注复方右旋糖酐40注射液，11：40去厕所大便时突感乏力、大汗，全身皮肤发红、皮疹，家属及时呼救，医护人员迅速到场进行抢救治疗。患者意识清楚，对答切题，口唇发绀，双侧瞳孔大小2.5 mm，对光反射灵敏，桡动脉未扪及搏动，血压未检测到，心率140次·min-1，行胎心监测，胎心55 ~ 60次·min-1。考虑为药物引起的过敏性休克，即刻将复方右旋糖酐40注射液更换为0.9%氯化钠注射液，行面罩吸氧、保暖、心电监护，盐酸苯海拉明注射液10 mg入壶、地塞米松注射液10 mg入壶、肾上腺素注射液1 mg静脉注射，葡萄糖酸钙注射液10 mL入壶，0.9%氯化钠注射液100 mL + 氢化可的松100 mg静脉滴注。12：04查心电图示房性心动过速，12：10患者意识清楚，血压未检测到，心率150次·min-1，血氧饱和度78%，加大氧气流量，分次给予多巴胺注射液200 mg、间羟胺注射液15 mg静滴，血压仍测不到。13：06给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg、多巴胺注射液200 mg，间羟胺注射液100 mg加入0.9%氯化钠注射液20 mL以5 mL·h-1静脉泵入，并行锁骨下静脉穿刺并置管补液，期间胎心监测120 ~ 160次·min-1，腹部听诊未闻及胎心音。13：20测量下肢血压142/79 mm Hg，血氧饱和度96%，心率160次·min-1。13：23留置管未见尿液引出，加快补液速度。动脉血气分析：pH 7.26，PCO221.2 mm Hg，PO2172 mm Hg；代谢性酸中毒，给予5%碳酸氢钠注射液静脉滴注，此后心率逐渐下降，尿量增加，上肢动脉波动在110 ~ 120/47 ~ 80 mm Hg，14：20听筒听不到胎心音，14：40床旁超声胎心无，胎死宫内。17：00患者出现宫缩，于22：55顺娩一死婴。

2 讨论

2.1 药品不良反应的关联性评价

据文献[1]报道，过敏性休克多发生于首次用药0.5 h或发生于连续用药体内产生抗体后再次用药时。该患者在用药5 min后就出现皮疹、全身发红、血压下降等过敏性休克症状，且复方右旋糖酐40注射液是在第1天用药基础上新增的药物，存在着明确的时间关联性，停药后经抗过敏、抗休克治疗后不良反应症状逐渐缓解。初步认定复方右旋糖酐40注射液引起过敏性休克的可能性大，判断结果为可能。

2.2 复方右旋糖酐40注射液引起过敏性休克的机制分析

复方右旋糖酐40注射液为复方制剂，其500 mL液体中含有右旋糖酐40（50 g）、氯化钙（0.1 g）、氯化钾（0.15 g）、氯化钠（3.0 g）、乳酸钠（1.55 g）。其适应证为急性出血，特别是急性大出血的初始治疗以及各种原因引起的低血容量性休克，可增加扩容迅速缓解休克状态时低血压、低血容量状态，扩容效果好。其不良反应有休克、急性肾衰、过敏性休克。

经查阅文献，复方右旋糖酐40注射液可引起过敏性反应[2]、过敏性休克[3]。笔者认为该药组分中的右旋糖酐40可能是引起过敏性休克的主要原因，国家药品不良反应监测中心《药品不良反应信息通报》2004年第3期中明确提示，右旋糖酐40可引起过敏性休克。该药系蔗糖经肠膜状明串珠菌L.M-1226发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物，经处理精制而成，在生产过程中引入的蛋白大分子杂质由于种属特异性、分子量较大等原因易引起过敏反应，故其变态反应发生率高[4-5]。也有学者认为右旋糖酐易引发过敏反应是由于患者体内存在右旋糖酐抗体而产生免疫介导反应[1]。右旋糖酐40注射液在妊娠期用药安全分级为C级[6]，临床上也有使用该药致孕妇发生过敏性休克胎死宫内的病例[7]。

2.3 应用复方右旋糖酐40注射液的注意事项

该药可引起过敏性休克，在使用该药前应详细询问患者过敏史和右旋糖酐40注射液的输注史，开始输注时输液速度控制在30滴·min-1，观察患者无不适症状时逐渐增加到60滴·min-1，密切关注患者输注10 min后的反应，并提前准备好抢救药品和器材，尤其是患者第1次输注该药物时要严密观察。孕妇使用该药品出现过敏性休克时，在积极抢救的同时加强胎儿的监测，以便随时采取紧急措施，尽可能挽救胎儿生命。

近年来有采用低分子右旋糖酐用于治疗羊水过少的病例，其机理为通过增加母体血容量，使经过绒毛间隙进入胎儿的循环血量增加，渗透压下降，胎儿肾血流量增加，尿量增加，从而增加羊水量[8]。该患者应用该药物5 min就出现过敏性休克，经积极抢救成功挽回患者生命，但未能保住胎儿生命。故在孕妇用药过程中特别是后期用药选择上，药物的安全性需放在首位，静脉用药、易过敏的药物要权衡利弊，在收益远远大于风险情况下慎重用药，监护用药，安全用药。