中西医结合治疗恶性肠梗阻67例

杨 威孙旗策许晓峰

杨 玮1王怀冲1张学进1

1浙江省中西医结合医院 杭州 310003

2浙江中医药大学第一临床医学院

·临床报道·

中西医结合治疗恶性肠梗阻67例

杨 威1孙旗策2许晓峰1

杨 玮1王怀冲1张学进1

1浙江省中西医结合医院 杭州 310003

2浙江中医药大学第一临床医学院

恶性肠梗阻；中西医结合；中药保留灌肠

恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者常见的并发症。晚期原发肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%～43%[1]，MBO病因分为癌性和非癌性两类。癌症侵犯和播散是导致机械性肠梗阻的主要原因，非癌性病因所致MBO占3%～48%[2]。MBO患者预后差，生存期短。笔者对2010年2月—2013年2月浙江省中西医结合医院肿瘤血液科收治的67例恶性肠梗阻患者的临床治疗及疗效回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1一般资料 恶性肠梗阻患者67例，年龄30～83岁，均为失去化疗、放疗及手术机会，或不愿接受化疗、放疗及手术治疗者；男32例，女35例；原发恶性肿瘤39例（结、直肠癌29例,胰腺癌7例，淋巴瘤3例）；转移癌28例（胃癌18例，肝癌6例，卵巢癌3例，子宫颈癌1例）；完全性肠梗阻27例，不完全性肠梗阻40例。患者均行腹部立位平片检查，均可见不同程度气液平，其中B超检查发现腹水32例，腹水脱落细胞学检查发现肿瘤细胞19例（完全性肠梗阻16例，不完全性肠梗阻3例）。

1.2诊断标准 根据中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会颁布的2007版《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》，结合患者肿瘤病史、临床表现及腹部影像学等诊断恶性肠梗阻。

2 治疗方法

2.1常规内科治疗 予禁食，留置鼻胃管予胃肠减压，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（商品名：卡文）静脉营养支持，奥曲肽针0.6mg，12h1次，24h维持静脉泵入及补液纠正水、电解质失衡等。

2.2癌痛治疗 规范化癌痛评估，需要干预者进行阿片类药物的滴定，完成药物剂量滴定后，根据滴定量及患者疼痛控制情况，按照癌痛规范化治疗指南给予芬太尼透皮缓释贴剂控制疼痛。

2.3对症治疗 低蛋白血症者输注人血白蛋白；感染者予抗生素抗感染；肠梗阻症状得到控制或缓解者，则酌情予短肽型肠内营养混悬剂鼻饲行肠内营养支持。

2.4中药保留灌肠 以大承气汤为主加减，组方：生大黄10g，芒硝9g，枳实、厚朴、炒莱菔子各30g，赤芍12g，根据患者体质及肿瘤类别灵活加选南方红豆杉、蛇六谷、全蝎、白花蛇舌草等。1天1剂，浓煎成100mL袋装，每天上午保留灌肠1次，1次100mL。灌肠前药液温度控制在35℃左右；插入肛管深度20～30cm，药液经由50mL注射器匀速注入后，嘱患者先右侧卧位，后左侧卧位，最后平卧位保持30min以上，使药液均匀地分布在肠腔内并保留1h以上，以利于药液充分吸收。保留灌肠8h后予肥皂水300～500mL清洁灌肠1次。

2.5芒硝敷脐 芒硝100g，纱布包裹后贴敷于患者脐上，隔天1换。

所有患者均治疗7天后评价疗效。

3 治疗结果

3.1疗效标准 参照《实用中西医结合诊断治疗学》拟定。完全缓解：腹痛、腹胀感消失，食欲及排便恢复正常，腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，腹部X线片无气液平面等异常提示；好转：腹痛感消失但仍有轻度腹胀，进食半流质饮食后腹胀可有加重但休息后缓解，肛门有排气排便，腹部无或有轻压痛，但无反跳痛及肌紧张，腹部X线片示正常或肠管轻度胀气；无效：腹痛、腹胀感不减轻或反而加重，不能进食仍有呕吐，肛门无排气、排便，腹部压痛明显，可有反跳痛或肌紧张，腹部X线片仍示有明显的气液平面。

3.2结 果 治疗7天，67例中完全缓解24例（35.8%），好转34例（50.8%），总有效率86.6%。用药后至肛门排气排便时间4～60h。无效9例（13.4%），均为完全梗阻患者，其中3例接受肠梗阻导管治疗后肠梗阻相关症状获得缓解。

4 讨论

现代医学认为，恶性肿瘤造成肠梗阻最常见的机制有肿瘤自外压迫肠管导致肠腔狭窄或源于肠壁的占位性病变造成肠腔狭窄；肿瘤侵犯肠神经丛引起的局限性或弥漫性肠梗阻；癌旁综合征造成的假性肠梗阻等。大部分MBO患者入院时存在明显的恶心、呕吐、腹痛、纳差、便秘等症状，体质虚弱明显，纠正水、电解质紊乱及酸碱、营养失衡的内科治疗为MBO治疗的首要选择。手术治疗MBO仅适用于机械性梗阻和（或）肿瘤局限、单一部位梗阻，并且有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者。虽然有数据表明在手术治疗后受益的MBO患者中，手术治疗的无梗阻生存时间略优于药物治疗[3]，但目前的观点更倾向于外科手术的介入需谨慎，因其存在高度的经验性和选择性，在外科手术前我们需掌握明确的指征并对MBO患者进行个体化的评估[4]。

恶性肠梗阻属中医“肠结”、“关格”、“便秘”、“呕吐”、“腹痛”等范畴。研究证实，大承气汤具有促进胃肠道平滑肌蠕动[5]，改善腹腔内血运及肠壁血液循环，促进坏死组织吸收及抗菌抗炎作用[6]。故我们选用大承气汤为主加减而成的中药煎剂保留灌肠，一方面取大承气汤行气除满、通里攻下之效以缓解痛、胀、吐、闭、热等腑气不通的症状，另一方面中药液中具有抗肿瘤疗效的成分通过肠黏膜吸收后有抑制肿瘤生长的作用。研究发现[7]，胃肠道生物机制功能的正常与否可直接影响接受化疗的肿瘤患者的预后。综合性的中西医结合治疗方案立法要点就是尽可能地疏通肠道，通过胃肠减压减轻消化道压力，中药保留灌肠联合肥皂水清洁灌肠辅助疏通肠道，芒硝敷脐通过穴位刺激以促进肠道蠕动，若梗阻症状缓解则补充低纤维的短肽型肠内营养制剂以保护肠道的黏膜屏障功能，预防肠道内菌群移位导致的感染等。

我们在MBO的临床治疗中发现，早期发现患者不适症状并尽快给予明确是否存在肠梗阻十分关键。不全性肠梗阻患者在及时接受系统的中西医结合治疗后症状能够有效且快速地缓解，完全性肠梗阻者疗效差。对于经内科综合治疗后无效的患者，可选择放置肠梗阻导管以改善梗阻症状。由于恶性肠梗阻患者生存期短，因受到疼痛、反复呕吐或无法进食等症状的折磨，患者在疾病终末期的生存质量低下，其治疗疗效评判的重点在于能否最快及最大程度地减轻患者痛苦，改善患者生活质量。

［1］Krouse RS.Surgical management of malignant bowel obstruction［J］.Surg Oncol Clin N Am，2004，13（3）：479-490.

［2］ Legendre H，Vanhuyse F，Caroli-Bosc FX，et al.Survival and quality of life after palliative surgery for neoplastic gastrointestinal obstruction［J］.Eur J Surg Oncol，2001，27（4）：364-367.

［3］Zoetmulder FA，Helmerhorst TJ，van Coevorden F，et al.Management of bowel obstruction in patients with advanced ovarian cancer［J］.Eur J Cancer，1994，30A（11）：1625-1628.

［4］Henry JC，Pouly S，Sullivan R，et al.A scoring system for the prognosis and treatment of malignant bowel obstruction［J］. Surgery，2012，152（4）：747-756.

［5］张启荣，朱克刚，彭吉霞，等.大承气汤对兔离体十二指肠平滑肌活动的影响［J］.中国中医药科技，2011，18（1）：24-25.

［6］张艳丽，杨克雅.大承气汤泄热作用机制研究［J］.山东中医杂志，2009，28（3）：198-199.

［7］Zhou WJ，Geng ZH，Spence JR，et al.Induction of intestinal stem cells by R-spondin 1 and Slit2 augments chemoradioprotection［J］.Nature，2013，501（7465）：107-111.

2013-08-21

修回日期：2013-11-27

张学进，Tel：13605718315