经尿道前列腺等离子双极汽化电切术治疗高危前列腺增生症

王颖斌 詹 敏 徐小将 徐秀娟 周 乐

衢州市中医医院泌尿外科（衢州 324002）

经尿道前列腺等离子双极汽化电切术治疗高危前列腺增生症

王颖斌 詹 敏 徐小将 徐秀娟 周 乐

衢州市中医医院泌尿外科（衢州 324002）

对高龄（大于70 岁）伴有多系统病变的高危前列腺增生（BPH）患者的治疗，一直是泌尿外科临床难点之一。我院自2007 年4 月至2012 年6月开展经尿道前列腺等离子双极汽化电切术（TUPKVP）治疗BPH 156例，其中53例为高危BPH 患者，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组53 例，年龄70～93 岁，平均79. 5 岁；病程3～23 年；均有不同程度的排尿困难等下尿路梗阻症状，曾出现急性尿潴留者24 例，已留置导尿者18例；国际前列腺症状评分（IPSS）为（28.5±5.4）分，生活质量评分（QoL）为（5. 0±0. 5）分；残余尿（RUV）为（155±47） ml ；术前伴发原发性高血压者26 例；冠心病者8 例；心功能不全者6 例；心率失常者6 例，心脏起搏器置入术后3例；糖尿病者16例；慢性支气管炎肺气肿2 例；肾功能不全者6 例；帕金森综合征2例；既往有脑梗塞病史者3例。所有病例均行彩超检查和测量前列腺体积（约45～120ml）。本组病例术前均予以充分检查，明确诊断，根据患者的具体病情按照Sohlege 法予以手术风险评估，其中Ⅰ级16例，Ⅱ级29 例，Ⅲ级8 例。

二、治疗方法

本组病例手术前辅以相应的内科治疗，待患者病情稳定后予以手术治疗。采用英国Gyrus双极等离子汽化切割系统，电切功率160W，电凝功率80W，不需负极板。用生理盐水持续灌注，灌注压力设定为60～80cmH2O。连续硬脊膜外腔麻醉，取膀胱截石位，经尿道插入切割镜,依次观察尿道、精阜、前列腺各叶增生的情况、膀胱颈至精阜的距离、膀胱壁黏膜、双侧输尿管开口位置。先于5～7 点自膀胱颈至精阜切出流出道深至包膜，然后循序渐进分别切除左右侧叶及顶叶，如中叶增生明显并凸入膀胱内者则首先予以切除，最后切割前列腺尖部及修平整切割创面。术中严密止血，用Ellik 吸引器吸尽切下的组织及血块，置F20～22 三腔气囊导尿管，气囊内注水30～40ml，将气囊置于膀胱内适当加压牵引12～24h。术后生理盐水持续冲洗48～56h，4～7d拔除导尿管。术中严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等各项生命指标。必要时采取有创监测，监测中心静脉压。部分病例术中进行血气分析，及时控制患者的液体入量，调节各种电解质。

结 果

本组53 例患者手术时间30～90min，平均56min；切除前列腺组织16～65g，平均31 g。1 例临近术终切除前列腺侧叶时将包膜切穿，快速止血终止手术。术中无一例发生经尿道电切综合征（TURS）及闭孔神经反射发生。全部病例随访2～6个月，术后均排尿通畅。5 例患者术后出现暂时性尿失禁，经提肛锻炼后，4～8周后尿失禁消失。IPSS 降到（7.3±4.2）分，QoL 降至（1. 0±0.5）分，RUV 降至（18.0±8.5）ml。全组患者术后疗效满意，无BPH 症状复发。

讨 论

BPH 已成为泌尿外科常见的疾病[1]。BPH 患者年龄超过70岁或并发一种以上重要器官、系统严重病变及损害者，可属高危BPH范畴[2]。目前经尿道前列腺增生症电切术（TURP）仍被公认为治疗前列腺增生症的“金标准”，其最大的缺陷是可能出现TURS。

1998 年英国Gyrus 公司研制出等离子双极汽化切割系统，其电切环同时具有工作电极和回路电极，其工作原理是电流通过工作电极与回路电极产生回路而释放射频能量，将导体介质（生理盐水）转化为一围绕电极的高聚焦等离子区，此等离子区是由高电离颗粒构成，这些高速运动的电离颗粒具有足够的能量将靶组织有机组织分子键打断，其结果是靶组织融为基本分子随即破碎[3]。此项技术应用于临床治疗BPH，与TURP和经尿道前列腺汽化术（TUVP）相比具有独特的优势：（1）使用生理盐水作为工作介质，即使生理盐水进入体内，但对患者内环境干扰小，有效地避免了TURS的发生；（2）低温切割，其切割温度仅在40～70 ℃之间[4]，热效应小，热损伤小，可避免闭孔神经反射、损伤尿道外括约肌及前列腺包膜外性神经；（3）切割前列腺组织时使表层组织汽化，汽化层面下形成2～3mm均匀凝固层，可使小动脉、小静脉、毛细血管断面随即闭塞，术中止血确切、可靠[5]，术中液体吸收量较少，不必过多顾及手术时间的长短，手术过程可按计划从容进行。前列腺组织切割量明显增加，即使较大的前列腺增生组织亦可彻底切除；（4）等离子双极汽化切割系统对于阻抗不同的组织可有一定的识别能力，在一定程度上可避免损伤前列腺包膜及膀胱颈部。

本组53 例高危BPH 患者施行TUPKVP，均未发生TURS，术后IPSS、QoL 、RUV 等指标与术前相比均有显著改善，除1例合并帕金森综合征患者术后出血，行膀胱造瘘处理外，其余病例无严重并发症发生，疗效满意。对于高危BPH 围手术期需要根据患者的病情给予个体化治疗，术前应完善各项相关检查，了解患者心、肺、脑、肾等重要器官的功能状态，与内科、麻醉科医生密切配合。熟练的手术技巧和有序快速的有效切割是手术成功的关键。术中首先要切除的部位是膀胱颈5～7点至精阜，一定要切至包膜，尤其前列腺尖部组织要切除干净，凸入膀胱内的前列腺组织务必切除，这样就能有效的解除膀胱颈出口梗阻。如果患者术中病情稳定，可尽量切除更多的前列腺组织，如患者术中病情出现不良变化，可及时终止手术，并不影响手术效果。此外，我们注意到TUPKVP 所谓的“包膜识别”作用并不十分可靠，临近包膜时稍加用力即有切穿包膜的危险，临床工作中应加以注意。

尽管TUPKVP 发生TURS 的概率较少，但手术时间应尽量控制在70min 之内，对于前列腺巨大者不必强求彻底、完美地切除全部增生前列腺组织。Trapasso等[6]采用低重量前列腺电切治疗88 例BPH患者，平均切除前列腺重量仅5.8 g，症状改善达44 %，这说明姑息性手术治疗对高危BPH患者是有一定疗效的。术后出血仍是TUPKVP 主要并发症，应予重视，仔细观察冲洗液颜色。术后可给予硬脊膜外腔止痛泵或消炎痛栓纳肛防止膀胱痉挛，给予必要的缓泻剂，防止便秘，加强抗感染治疗，慢性肝病、肝功能不全者往往存在凝血机制障碍，应适当给予维生素K、止血芳酸等药物，定期复查凝血功能，预防术后继发性出血。术后要加强护理，尤其要重视对内科合并疾病的处理，使患者安全度过围手术期。

经尿道前列腺切除术; 前列腺增生

1 余良, 刘春晓, 张凤林, 等. 经尿道双极气化治疗前列腺增生的疗效观察: 附50 例报告. 临床泌尿外科杂志2001; 16 (10): 450-452

2 程晓冬, 丛军, 施卫国, 等. 高危前列腺增生症经尿道隧道法电切的可行性. 现代泌尿外科杂志 2005; 10(2): 102-103

3 Botto H, Lebret T, Barre P, et al. Electrovaporization of the prostate with the Gyrus device. J Endourol 2001; 15(3): 313-316

4 Kupeli S,Yilmaz E, Soygur T, et al. Randmized study of transurethral resection of the prostate and combined transurethral resection and vaprozation of the prostate as a therapeutic altemative in with benign prostatic hyperplasia. J Endourol 2001; 15(3): 317-321

5 Hon NH, Brathwaite D, Hussain Z, et al. A prospective randomized trial comparing conventional transurethral prostate resection with PlasmaKinetic vaporization of the prostate: physiological changes, early complications and long termfollow up. J Urol 2006; 176(1) : 205-209

6 Trapasso JG, Irwin MB. Clinical outcome and reoperation after low-weight transurethral resection of the prostate. J Endourol 1994; 8(2): 165-167

（2013-07-11收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.01.014

R 697.32