38例胰十二指肠切除术围手术期护理体会

孙叶飞，李华

（中国医科大学附属第一医院1.胃肠外科；2.康复科，沈阳110001）

38例胰十二指肠切除术围手术期护理体会

孙叶飞1，李华2

（中国医科大学附属第一医院1.胃肠外科；2.康复科，沈阳110001）

38例胰十二指肠切除术患者在熟练地外科操作技术基础上，采取围手术期处理及制定规范化的围手术期护理等措施，患者并发症发生率为18.4%，疗效满意。认为在术前对患者进行心理护理，针对性地开展术前宣教，正确的营养支持治疗，清洁肠道等术前准备；在术后密切观察生命体征、引流情况，加强营养支持，做好胰瘘、胆瘘、出血等并发症的观察和护理可缩短住院时间，提高手术成功率。

胰十二指肠切除术；并发症；围手术期护理

Perioperative Nursing Experience ofPancreaticoduodenectomy：Reportof38 Cases

胰十二指肠切除术（pancreaticodenectomy，PD）是普通外科最复杂的手术之一，适用于治疗胰头部的恶性肿瘤、较大的良性肿瘤、壶腹周围肿瘤、慢性局限性胰腺炎及胰外伤。患者全身情况差、手术范围大、并发症多、危险性大。由于手术的专业化和手术经验的积累，在一些大的医疗中心，胰十二指肠切除术后的病死率已＜5%，然而其术后并发症的发生率仍高达40%～50%［1，2］。国内大学附属医院报道PD术后主要因手术相关的并发症发生率为31.5%～37.1%［3，4］。因此，加强围手术期的治疗与护理技术是提高手术成功率、降低并发症和病死率的重要因素。中国医科大学附属第一医院胃肠外科从2010年8月至2012年11月共行PD手术患者38例，通过采取适当的围手术期处理、熟练地外科操作技术及制定规范化的围手术期护理等措施，38例患者并发症发生率为18.4%，疗效满意。现将护理体会总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾分析我科室2010年8月至2013年6月间38例采用标准PD和改良Child法消化道重建患者的临床资料。其中男18例，女20例，年龄19～73岁，平均55.9岁。平均住院32.1 d。首发症状以梗阻性黄疸、上腹部饱胀不适、乏力、食欲减退及消瘦等为主；病程1 d～2年。其中十二指肠腺癌10例，十二指肠乳头癌2例，十二指肠恶性间质瘤1例，胰头癌6例，胰头实性假乳头状瘤1例，壶腹癌3例，壶腹良性肿瘤1例，胆管癌12例，肝门部胆管癌1例，先天性胆总管囊肿恶变1例。

2 护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：责任护士应了解患者的基本情况。术前患者多已出现黄疸、腹痛、消化不良等症状，由于频繁的呕吐、腹胀及皮肤瘙痒，使患者的情绪处于高度紧张状态，心理状态很差，自我感觉病情重、担心手术效果，对手术产生焦虑、紧张情绪，出现食欲下降、睡眠质量差。护士应多与患者沟通，鼓励患者说出感受，根据患者心理的变化有针对性地解决其心理问题。患者对于手术多有恐惧心理，可以为患者讲解手术治疗的重要性，介绍成功的病例，并根据患者的心理承受能力适当为患者讲解手术的危险性、可能发生的并发症以及术后恢复过程的注意事项，这样既可取得患者和家属的信任，同时也可使他们在术前了解手术前后的基本知识，解除其对手术的担忧，做好心理准备，主动地配合术前各项检查，以最佳的心态接受手术。

2.1.2 营养支持治疗指导：补充能量是手术成功的关键之一，应积极改善患者的营养状况，提高对手术的耐受性。重度黄疸患者会出现食欲下降，摄入减少，消耗增加，往往伴有贫血及低蛋白血症，免疫功能下降，凝血功能障碍等［5］。应指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食，避免油腻食物，以免影响食欲。在鼓励进食的同时，通过静脉补充氨基酸、白蛋白、维生素K及矿物质，调节水电解质平衡，可以进行全胃肠道外营养治疗、输血等纠正低蛋白血症及贫血的症状。胰十二指肠肿瘤患者糖尿病的发生率比普通人群高，应注意每日监测患者血糖的变化。必要时使用胰岛素，控制血糖在7.2～8.9 mmol/L、尿糖（+）～（-）范围内，但要避免胰岛素过量，因为低血糖比高血糖危险更大。

2.1.3 术前宣教：对吸烟者，劝其戒烟最好2周以上，指导患者学会进行胸式呼吸，有效咳嗽、深呼吸，有助于防止全麻术后肺部感染、肺不张、低氧血症等原因不能正常拔管，造成长时间使用呼吸机所带来的一系列问题。指导患者床上大小

便、床上更换卧位的训练，讲解手术后各种引流管的护理及减少探视和陪护的重要性。

2.1.4 肠道准备：术前1周指导患者要素饮食，术前3 d开始进流质饮食，术前12 h禁食，6 h禁水，术前晚灌肠，术晨清洁灌肠。

2.1.5 术前准备：术前1 d备皮、备血，做抗生素的药物过敏试验。协助患者做好个人卫生，剪指甲、刮胡子，有条件可以洗澡。对于精神紧张者术前可口服镇静药，保证术前睡眠质量。术晨留置胃管并根据医嘱需要同时置入经肠营养管。

2.2 术后护理

2.2.1 术后一般护理：本组患者均采用全身麻醉，在麻醉苏醒室清醒后返回。患者回病房后去枕平卧，遵医嘱给患者持续的低流量吸氧，给予心电、血压、血氧监护。检查患者的静脉输液通路和引流管，并妥善固定。患者于腹部切口外腹带包扎，防止咳嗽、咯痰或变换体位时腹压增加，引起切口裂开。待患者生命体征平稳后逐渐床头抬高至60°，以减轻腹部切口的张力，有利于引流。术后1 d鼓励患者床上翻身及肢体主动活动防止静脉血栓发生，但术后48 h内不可过于频繁活动，避免术后出血。术后3～5 d后可根据患者的情况遵医嘱开始床边活动，逐渐增加活动量和活动范围。患者卧床期间做好基础护理，口腔护理、会阴护理（2次/d），保持口腔清洁，预防尿路感染。

2.2.2 呼吸道护理：协助患者叩背咯痰，白天1次/2 h，晚上1次/4 h。根据患者情况给予雾化吸入（4次/d）。指导患者深呼吸，尽早恢复肺功能，避免肺不张和低氧血症发生。注意患者血氧监测的变化，定期复查血气。

2.2.3 切口的观察护理：术后应密切观察手术切口及敷料的情况，切口有红、肿、热和剧痛或出血、渗液，伴有体温升高至38.5℃以上，脉搏快、白细胞升高等异常情况应立即通知医生。及时更换切口辅料，操作要遵循无菌原则，保持切口敷料干燥整洁。

2.2.4 引流管的护理：胰十二指肠切除术后留置多枚引流管，包括胃管、导尿管、腹腔引流管、胆肠支架管、胰肠支架管等。引流管的护理是胰十二指肠切除术术后护理的重点之一。术后放置引流管是诊断和防治各种吻合口瘘、腹腔感染、腹腔内出血的重要手段［3］。密切观察引流管的情况，保持各引流管的通畅和有效引流是保证患者顺利恢复的关键。术后请医生在每根引流管上标明名称，并妥善固定，保证长度适宜，放置合理。2 h挤压引流管1次，保证引流通畅，避免打折受压、扭曲、脱出。每天按时倾倒引流并认真记录，如出现引流液异常、引流管堵塞、脱管或引流周围外渗、皮肤红肿发炎等情况应立即通知医生及时处理。

2.2.5 营养支持的护理：联合营养支持是PD术后的理想模式，随着肠功能的恢复，逐渐从肠内营养（enteral nutrition，EN）联合肠外营养（parenteral nutrition，PN）过渡到全胃肠外营养（total parenteral nutrition TPN）［6］。术前预置深静脉导管实施静脉营养支持，术中放置空肠营养管用于术后EN支持。术后24 h内主要为恢复血容量，调整电解质。24 h后，采用TPN，按125.52 kJ/（kg·d）给予。50%葡萄糖及30%英脱利匹特，分别提供55%～45%热量，氮0.14 g/kg，氮源为7%复合氨基甲酸（乐凡命），非蛋白质热量：氮=699.4 kJ：1 g、水乐维他10 mL、维他利匹特和安达美各10 mL，10%氯化钾30～40 mL，混合于3 L输液袋中，在18～24 h内均匀输注，用胰岛素控制血糖，按静脉输注5～6 g葡萄糖加1 U胰岛素，同时密切观察患者的肠蠕动恢复情况，术后48～72 h，患者肠蠕动恢复后，可经空肠营养管开始给予肠内营养，开始将5%葡萄糖注射液用营养泵控制速度20 mL/h持续泵入，温度控制在35～37℃。患者如无腹胀、腹泻、腹痛等不耐受现象，可逐渐提高速度至120 mL/h，总量加至1 000 mL/日。待患者适应后，给予患者百普力500 mL（1.046 kJ）加5%葡萄糖500 mL按1∶1稀释；如无不适，第2天可开始百普力1 000 mL（2.092 kJ）/d泵入，速度逐日加快。液体及能量不足的部分可通过肠外营养进行补充，直至设定量维持。设定量为每天给予热量125.52 kJ/（kg·d），平均达到设定量的时间为4 d。当EN的能量已达到设定量可逐渐减少PN的量。术后8～10 d后，患者EN营养支持顺利，无吻合口瘘的表现即可拔除经肠营养管，经口进食。需要注意的是每次泵注完毕后用温开水冲洗管道，以防堵塞。

2.3 并发症观察与护理

2.3.1 胰瘘：胰瘘是PD术后最常见也是最严重的并发症，发生率高达14.3%～26.7%［7］，，直接影响着PD术后患者的预后及术后生存质量。胰瘘的诊断标准：术后腹腔引流量超过50 mL/d，且其淀粉酶含量大于同期正常血清淀粉酶含量上限的3倍［8，9］，多发生于术后的5～7 d。正常情况下胰肠吻合口引流液应是在术后24 h内由血性转为淡红色，再为黄色，量逐渐减少。若引流量突然增加并伴有灰白色浑浊且带有少量坏死组织或引流液淀粉酶增高，应考虑胰瘘。早期应保持胰液引流通畅，可使用善宁0.2 mg每8 h皮下注射或用施他宁3 000 U+5%葡萄糖注射液500 mL用输液泵控制速度24 h匀速输入，同时给予TPN等支持疗法，合理使用有效的抗生素。漏出的引流液对引流管周围皮肤有较强的腐蚀作用，为防止胰液积存腐蚀皮肤，护理上应注意保护瘘口周围皮肤清洁、无菌和干燥，亦可在瘘口皮肤周围涂氧化锌软膏保护皮肤。本研究38例PD手术中仅发生1例胰瘘，经过以上方法控制效果满意。

2.3.2 胆瘘：胆瘘是PD术后的另一主要并发症，但较胰瘘的发生率低。一般发生在术后2～7 d。表现为腹腔引流管引出胆汁样液体，同时伴有右上腹部疼痛、发热、腹胀、恶心及腹膜刺激症状，应提示疑有胆瘘［10，11］。护理上应于手术后密切观察“T”管引流液的颜色、量、性质及患者的全身情况并保持引流通畅。我科有1例胆瘘发生于术后第4天，由于翻身胆肠支架管脱管引起，患者出现高热、腹疼、腹胀，给予患者保持腹腔引流通畅，禁食水，给予静脉营养支持，20 d后患者体温恢复正常，腹疼、腹胀缓解。患者于手术59 d后带腹腔引流管出院。

2.3.3 腹腔内感染：腹腔内感染主要是由于手术中胃肠、胆

道细菌感染引发，由于一些患者身体弱、营养状态差对细菌的抵抗力弱，也会造成术后腹腔内感染［12］。我科38例PD手术中共有4例发生腹腔内感染。患者于手术后第1天出现发热，持续2～3周，体温波动于37.5～39.5℃，应用抗生素效果不明显。可给予患者酒精擦浴或冰囊物理降温并同时恰当补液，防止因高热造成惊厥和离子紊乱，如患者出现寒战应采血培养标本加药敏送检。因此对于一些术前出现高热、营养障碍、低蛋白血症等症状的患者除做好术前准备外，术前可预防性应用抗生素，手术中严格无菌隔离、术后护理人员各项操作都要严格无菌操作，防止感染。

2.3.4 腹腔内出血：腹腔内出血多为胃肠道或腹腔的出血，术后6～24 h内出血常为手术原因及肝功能及凝血功能障碍引起。术后1～2周出现出血多因腹腔内严重感染、胰瘘使邻近血管破裂或胰肠、胃肠、胆肠吻合口出血［13，14］。护理上应给予心电监护，密切观察患者生命体征、观察切口敷料情况，注意引流的情况，引流量、颜色、性质。如患者切口敷料短时间内大量渗血或自引流管内不断有新鲜血液大量流出，同时患者出现血压下降、心率加快、腹痛、腹胀即怀疑腹腔内出血，应及时通知医生。

综上所述，PD手术因手术时间长、范围大、步骤复杂、吻合口多、引流管多，极易出现并发症，术后护理难度大。护士应主动了解患者术前和术中的情况，充分了解患者的病情，针对不同患者制定个性化的围手术期护理计划，具有十分重要的意义。在护理过程中密切观察病情变化，及早发现患者的异常情况并及早处理，这些措施是患者能否顺利渡过手术后康复期的关键。

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（编辑武玉欣）

带有中心值的百分数的公差不应表示成“80%±5%”

对于量值的公差，当上、下公差相同时，无歧义的表示方式，可以使用带有公差的中心值。例如：100kPa±5kPa或（100±5）kPa。但对于带有中心值的百分数的公差，唯一正确的表示形式是“（n±m）%”，例如：“（80±5）%”。如将其表示成“80%±5%”则会产生歧义，有可能误将“±5%”理解成“80%的5%”，即变为“（80±4）%”了。不少出版物也有将带有中心值的百分数的公差表示成“80±5%’’的，这更是错误的，因为这样表示的已不是百分数的公差了。

（郝远）

R473.6

A

0258-4646（2014）01-0087-03

孙叶飞（1978-），女，主管护师，本科. E-mail：meinv_kelan@126.com

2013-07-11

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