慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征相关精神心理症状研究进展

陈 翔 综述 戴继灿 审校

上海交通大学医学院附属仁济医院（上海 200001）

·综 述·

慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征相关精神心理症状研究进展

陈 翔 综述 戴继灿 审校

上海交通大学医学院附属仁济医院（上海 200001）

1998年国际前列腺炎合作网正式将前列腺炎分为4型[1]，其中III型即为慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronic prostatitis / chronic pelvic pain syndromes, CP / CPPS），其定义为病史在3个月以上，骨盆区疼痛或不适，不同程度的排尿或性交时不适症状。此型根据前列腺按摩液、精液中白细胞计数又分为炎症性（ⅢA）和非炎症性（ⅢB）两个亚型。本病是成年男性常见病，对患者的身体及精神健康造成巨大影响，耗费巨大的医疗资源。该病的发病率国外报道为2.0%～16.0%不等，国内报道为6.0%～32.9%之间，因调查人群结构不同，各研究得到的发病率差异较大[2]。CP / CPPS病因尚不明确，可能与非细菌感染及非感染性炎症有关[3]。本病的症状严重程度评估采用美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状评分指数（NIH-CPSI）[4]，但该量表并未将患者的精神症状纳入评分标准，而CP/CPPS患者常伴随出现精神心理症状，亟需引起临床工作者的重视。现对慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征相关精神心理症状研究现状综述如下。

一、CP//CCPPPPSS精神心理症状对患者的影响

国内Zhang等[5]对77名CP/CPPS病人进行评估后发现，62.3%慢性前列腺炎患者有焦虑症状，6.5%有抑郁症状，1.2%两项症状皆有，且CP/CPPS患者汉密尔顿焦虑与抑郁评分明显高于正常人群。国外Anderson等[6]对45名病人研究后发现CP/CPPS患者简明症状指数评分（Brief Symptom Index）在所有项目（躯体化症状、强迫观念及行为、抑郁、焦虑、敌意情绪、人际关系敏感度、恐惧情绪、偏执等）均比正常人群高，提示精神症状的广泛存在。张锐强等[7]对315例病人调查后发现慢性前列腺炎患者中具有精神心理症状者161例（51.1%），就诊次数较多者精神心理症状出现率较高。以上研究表明，精神心理症状在CP/CPPS患者中是普遍存在的，症状的类型多样，包括焦虑、抑郁、恐惧、敌意、强迫、压抑、偏执、交流障碍等。

但精神心理症状不仅仅作为CP/CPPS的症状表现，它还对患者有着多方面的影响。国内李和程等[8]发现焦虑障碍、抑郁障碍及病程较长对CP/CPPS治疗效果有负面影响。国外Aubin等[9]发现疼痛、抑郁、心理压力增大影响CP/CPPS患者性欲及勃起功能，可能引起心理性勃起功能障碍。Tripp等[10]发现在CP/CPPS患者中，抑郁及灾难化思维是情感性痛苦的相关因素，尿道症状及灾难化思维是感觉性疼痛的相关因素。该作者在另一项研究[11]中发现尿道症状评分、抑郁症状评分及疼痛强度评分明显影响NIH-CPSI生活质量评分；其中抑郁症状评分每减少1分，生活质量评分增加0.381分（P＜0.001），即抑郁症状越严重，生活质量越差。Ullrich等[12]观察到CP/CPPS病人主观压力感受与疼痛强度及疼痛相关功能障碍有关。此外，在CP/CPPS患者中，精神疾病的发生率也要高于正常人群。其中Chung等[13]在长达三年的跟踪随访中发现，3051位CP病人中，最终163人（5.34%）被诊断为抑郁症，高于对照人群中3.24%的患病率。Chung等[14]亦发现CP/CPPS患者的焦虑症发生率高于正常人群（11.5% vs 5.7%）。Tournikioti等[15]通过多伦多述情障碍量表（Toronto Alexithymia Scale，TAS），怀特利疑病指数（Whiteley Index，WI）和莱顿强迫量表（Leyton Obsessional Inventory，LOI）对57名CP病人评估后发现，在CP病人中，58%LOI得分不正常，提示强迫特征；45%WI不正常，提示疑病症可能； TAS评分与NIH-CPSI评分密切相关（r=0.57, P=0.007）。国内王兴等[16]的相似研究亦表明CP/CPPS患者90项症状量表（SCL-90）中躯体化、抑郁、焦虑、精神病性症状与常模有统计学差异，且NIH-CPSI评分与SCL-90评分正相关。国外学者McNaughton等[17]的研究发现CP/CPPS组12项简明生活质量评分（12 item short form instrument）中的精神部分得分甚至低于严重心衰及严重糖尿病组。最近Tripp等[18]的研究甚至发现，CP/CPPS患者及其配偶的健康相关生活质量评分在身体和心理两方面均低于常模值50，约为38，患者及配偶均表现出焦虑及抑郁症状，但患者的情况较配偶严重，说明CP/CPPS患者相关精神症状对配偶的精神心理健康亦产生负面影响。总而言之，CP/CPPS精神心理症状表现多样，与躯体症状（尤其是疼痛）互相影响，增加心身疾病乃至精神疾病发生率，影响性功能与社会功能，降低生活质量，对疾病的治疗效果及预后不利，甚至还对配偶的心理健康产生不利影响。

二、CP//CCPPPPSS精神心理症状产生的机制

在CP/CPPS患者中，疼痛是突出且普遍存在的症状，并且是引起患者生活质量下降的主要躯体症状[19]。既往的各类研究观察到慢性疼痛常常伴有焦虑、抑郁、绝望的感受，长期的慢性疼痛会引起人的性格改变及社会功能减退，心理素质与所处社会环境的不同使得不同人对疼痛产生不一样的反应[20]。Farmer等[21]使用功能性磁共振成像发现CP/ CPPS病人岛叶前部的活动程度与McGill疼痛问卷评分、自我报告自发性盆腔痛强度具有相关性，结构性磁共振成像显示岛叶前部灰质密度与自我报告自发性盆腔痛强度相关，前扣带回灰质体积与盆腔疼痛病程长度的对数变换相关。Mordasini等[22]在使用磁共振成像分析20名CPPS病人与20名健康人大脑后发现，病人左大脑半球（优势半球）前扣带回相关区灰质体积明显比健康人小（P＜0.001），并且与NIH-CPSI总评分及疼痛评分相关。而前扣带回与认知、情感及疼痛感知等功能相关，岛叶前部功能亦与社会情感功能有关。疼痛是否通过直接影响大脑皮层特定区域功能导致精神心理症状，CP/CPPS疼痛症状与精神心理症状间是否存在因果关系，仍有待进一步探索。

在关于抑郁症的研究中发现，部分抑郁症人群炎性标志物水平升高，这可能是因为炎性细胞因子干扰神经递质功能及突触的可塑性，或是创伤及应激通过交感神经系统激活炎性信号通路；一些综述及Meta分析总结出在严重抑郁症患者中白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）及C反应蛋白升高最常见。在焦虑症及焦虑相关精神障碍如恐惧症、强迫症中，亦有部分病人表现出炎性标志物水平增高。许多研究发现在使用α干扰素（IFN-α）治疗的肿瘤及丙肝患者中，抑郁和焦虑症状出现率超过30%[23]，使用大剂量IFN-α治疗的恶性黑色素瘤患者中，有近50%出现符合严重抑郁症的症状[24]。与此相对应的是，在一项大型双盲安慰剂随机对照临床试验中[25]，使用TNF-α抑制剂依那西普治疗的银屑病患者贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）评分较安慰剂组明显改善，且抑郁症状的改善是独立的，与关节症状及皮肤症状改善无关。国内李树平[26]、徐斌先等[27]观察到在CP/CPPS患者血清中IL-6、IL-8、TNF-α水平较正常人群升高，说明患者体内存在全身性炎症反应。而血液中的细胞因子可从血脑屏障薄弱部位如脑室周围结构进入脑内，通过特异性细胞因子载体主动运输进入脑实质，从而对大脑产生影响[28]。故CP/CPPS患者的全身炎症性反应，可能与精神心理症状，特别是抑郁症状的发生有关。

国外Anderson等[29]的系列研究发现CP/CPPS患者下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴在应激时的内分泌状况与正常人存在差异，说明CP/CPPS患者内分泌功能可能受到疾病影响出现异常。而HPA轴与交感神经系统有密切联系，与情绪变化相关，CP/ CPPS相关的情绪症状或许与此途径有关。尽管有研究发现IIIA型前列腺炎患者血雌二醇水平高于正常人群，血睾酮水平与正常人无统计学差异[30]，部分CP/CPPS患者的精神心理症状仍有可能与睾酮缺乏有关：国内高冰等[31]研究发现部分年龄小于50岁的慢性前列腺炎病人合并存在抑郁及睾酮低下，在使用睾酮治疗后患者自觉症状及汉密尔顿焦虑与抑郁评分明显改善。CP/CPPS究竟对哪些激素的分泌产生影响，是否与精神心理症状的产生有关仍有待进一步研究。

此外，在对既往研究的综述[30]中发现泌尿外科慢性骨盆疼痛综合征（包括间质性膀胱炎/膀胱痛综合征及CPPS）存在家族聚集现象，并对一些相关基因进行了报道，而且某些家系存在间质性膀胱炎与帕金森病、社交焦虑障碍或甲状腺疾病的共病现象。 Shoskes等[32]亦发现CPPS患者中多数人IL-10基因表达水平较低。CP/CPPS被认为是一组异质性疾病，其中某些类型是否存在基因易感性，基因型的差别是否影响精神心理症状的发生及严重程度，CP/ CPPS是否与抑郁、焦虑等疾病存在共病现象仍需进一步探索。

三、CP//CCPPPPSS精神心理症状的评估

对于CP/CPPS某一特定的精神症状，如抑郁、焦虑等均可使用相应的心理学测评量表（汉密尔顿焦虑与抑郁量表等）进行评估，反应患者的精神心理症状严重程度，总体精神状况常用SCL-90自评量表、简明症状量表（BSI）等评定。但CP/CPPS并非单纯的精神心理疾病，其躯体症状也反应了疾病的严重程度，需将两者综合评估。国际通用的NIH-CPSI评分主要对疼痛症状及排尿症状有详细的评估，并对总体生活质量进行评分，常与国际勃起功能指数评分量表（IIEF-5）联合使用对CP/CPPS症状进行评定。但NIH-CPSI与IIEF-5对精神心理症状重视程度不够，因此Shoskes等[33]近年来提出了一种新的CP/CPPS评定与分类方式——UPOINT。该评定方式基于雪花假说（snowflake hypothesis）[34]，即认为CP/CPPS是一类异质性的疾病，不同病因及病理过程导致了临床表现的多样性，对治疗的反应也应不同。通过U（urinary symptoms，排尿症状）、P（psychosocial社会心理症状）、O（organ-specific器官特异性症状）、I（infection感染相关症状）、N（neurologic/ systemic神经相关/全身性症状）、T（tenderness of muscles肌紧张症状）6个症状表型对症状进行评估，根据症状表型的不同进行相对应的治疗。其中P部分评估包括对抑郁、焦虑、事件应对、社会交流等方面的评估。另外，Magri[35]、Davis[36]等认为UPOINT系统应该加入S（sex）即性功能症状群，但此观点目前尚有争议[37]。目前UPOINT已得到越来越多的关注，但其理论完善性及临床实用性仍有待更多循证医学证据的补充。

四、CP//CCPPPPSS精神心理症状的相关治疗

目前CP/CPPS还没有公认的系统的治疗方案，关于CP/CPPS的分类还存在争议，认为其是一组异质性的疾病。已有的研究显示同一治疗方法在多个临床试验中结果可能有很大的差异。在最近的综述中Nickel等[38]将目前已有随机对照临床试验研究的治疗方法归为抗生素、α受体阻滞剂、抗炎药物、植物药、神经调节剂、性激素及理疗7类，认为单一治疗方法不能起到很好的疗效，临床医生应该及时从新的临床试验中获取知识，根据病人临床表现的不同制定个体化治疗方案。

目前关于CP/CPPS治疗的临床研究主要依赖NIH-CPSI评分评估治疗效果，对于精神心理症状是否改善关注较少。Samplaski等[39]在对病人UPOINT系统各症状表型及亚型进行聚类分析后认为：有些症状亚型具有聚集性；尿道症状、精神心理症状及肌紧张症状对NIH-CPSI总评分贡献较大，精神心理症状及肌紧张症状对NIH-CPSI疼痛评分贡献较大，精神心理症状对NIH-CPSI生活质量评分贡献较大；疼痛的主要驱动因素是盆底肌紧张及抑郁、灾难化症状。NIH-CPSI生活质量评分改善情况能否反映精神心理症状改善，两者之间有多大相关性？能否通过对躯体症状的治疗改善精神心理症状？以上问题仍尚待解答。

关于针对CP/CPPS精神心理症状的治疗，目前仍处于探索阶段，缺乏大规模多中心临床试验研究。Shoskes等[40]在UPOINT的前瞻性研究中对于P症状表型由精神科医生进行个体化评估治疗。认知行为疗法被证明对多种慢性疼痛治疗有益[41]。Tripp等[42]进行了认知行为疗法对CP/CPPS治疗的探索性临床试验，结果显示McGill疼痛评分，NIHCPSI总评分及疼痛、生活治疗评分，疼痛灾难化，失能较治疗前改善具有统计学意义；抑郁，社会支持感知，NIH-CPSI尿道症状评分改善无统计学意义。国外Lee等[43]关于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）舍曲林的小规模试验（11名受试者）发现其用于CP/CPPS治疗有改善医院抑郁量表评分的趋势，但未得出具有统计学意义的结论，且发现SSRIs有一定的精神副作用（一名受试者出现周围环境不真实的感受）。国内Xia等[44]使用SSRIs氟西汀治疗42名CP/CPPS患者12周后，发现NIH-CPSI总评分及各项评分、贝克抑郁量表评分较治疗前改善。杨洪峰等[45]研究认为认知行为疗法联合SSRIs治疗CP/CPPS效果优于单独使用SSRIs。张晨光等[46]采用门诊森田疗法联合α受体阻滞剂就热水坐浴对IIIB型CP患者进行治疗，认为其对SCL-90自评量表、焦虑及抑郁自评量表评分改善效果优于未使用森田疗法者。总之，对于CP/CPPS精神心理症状的治疗探索主要集中在使用精神科相关的治疗手段对相应的精神心理症状进行干预，不同方法的优劣尚待进一步比较研究。

五、展望

CP/CPPS是发病率较高且对男性健康及产生较大影响的疾病。精神心理症状在CP/CPPS患者中是广泛存在的，其症状类型多样，其中以抑郁最常见。精神心理症状能和躯体症状产生交互作用，对患者生活质量及疾病的治疗产生很大的影响。但CP/CPPS各类精神症状的出现率究竟有何差异，症状之间有无关联性，分别对患者产生何种影响，与不同的躯体症状间有何联系仍是尚待解决的问题。

CP/CPPS精神症状产生机制尚未明确，可能与全身的炎症反应、内分泌功能紊乱、躯体症状、中枢神经系统结构与功能的改变及基因易感性有关。但目前对于其发生机制的研究较少，该领域仍然存在较大空白待填补。

CP/CPPS本身病因不明，不少学者认为其是一组异质性的疾病，对于其分类仍有不少争议，其治疗亦无公认方案。经典的NIH-CPSI评估系统存在不少缺陷，UPOINT系统在临床诊断治疗中有较大的研究前景。目前对CP/CPPS精神心理症状的治疗主要是借鉴精神科的一些治疗手段，尚处于探索阶段，缺乏足够的循证医学证据及对比研究，中医药在CP/CPPS相关精神心理症状治疗上的应用亦有待探索。

前列腺炎; 精神障碍; 心理疗法

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（2013-12-25收稿）

R 697.33; R 749

doi∶10.3969/j.issn.1008-0848.2014.02.019