中医辨治男性不育症模式浅析

李海松 马凰富 莫旭威

北京中医药大学东直门医院（北京 100700）

·讲 座·

中医辨治男性不育症模式浅析

李海松 马凰富 莫旭威

北京中医药大学东直门医院（北京 100700）

男性不育症指夫妻同居有正常性生活，未避孕超过1年，由于男方因素致使女方未能受孕。大约有15% 的夫妇在结婚1年内因不能怀孕而寻求治疗，最终仍有5% 的夫妇不能受孕。在不育夫妇中，50%的不育症夫妇发现男子存在精液参数的异常[1]。由于男性不育症病因多样性、未明性等特点，越来越多的医生认同男性不育症不是一种独立疾病，而是由某一种或多种疾病与因素综合作用而造成的结果。现代医学对于有明确原因的男性不育症有一定的优势与规范的处理方案，但是临床中有高达60%～75%的患者找不到病因，临床称为特发性男性不育，而对于特发性男性不育症多采用经验性药物治疗，但是这些经验性的治疗药物尚缺乏足够的循证医学证据[2,3]，很多患者不得不求助于辅助生殖技术。但是辅助生殖技术所引发的一系列伦理、道德、法律、社会、政治与经济方面的顾虑，在学术界与国际社会已引起了广泛讨论与争议。而中医学对男性不育症认识较早，早在《黄帝内经》中就提出了“肾藏精，主生殖”的理论，为中医辨证治疗男性不育症奠定了理论基础，在临床实践中逐步显示出其在男性不育症治疗中的优势。随着中医学的发展，对男性生殖理论的不断探索和完善，临床实践经验的不断总结，传统单一的辨证论治已经无法满足临床的需要，亟需探索一种新的中医辨治男性不育症的模式。我们结合大量现有的中医辨治方法及临床实践，将男性不育症的中医辨治模式总结为以辨证论治为核心，以辨病论治为前提，重视微观辨证之辨精论治，兼顾辨体质论治，无证可辨从虚瘀论治。

一、辨证论治

中医学认为男性不育症与肾、心、肝、脾等脏有关，而其中与肾脏关系最为密切。肾藏精、主生殖，肾精的盛衰直接决定人体的生长、发育及生殖机能，因此肾精亏虚是造成不育症的根本病机。脾失健运，痰湿内生，郁久化热，阻遏命门之火，而致不育；肝主疏泄，情志不舒，肝气郁结，疏泄无权，而致肾精藏泄无度造成不育；湿热、肝郁导致机体气机受阻，气血运行不畅，而导致血瘀，血瘀则阻滞精道，肾精化源不足而致不育，因此肝郁、湿热、血瘀是男性不育症的重要病机，肾虚是本，肝郁、湿热、血瘀是标。临床辨证论治、对证施药是治疗的关键，但是临床中普遍存在对男性不育症病理实质认识不足的问题，导致只治其标而未及其本。中医学认为：肾藏精，主生殖。肾藏精，是指肾对精具有贮存、封藏、闭藏的功能，调控精在人体中的作用，主持先天胚胎形成和后天生长、发育、生殖，并防止精的无故妄泻和消耗。其来源于先天，充养于后天，受五脏六腑之精而藏之。据最新研究[4,5]显示：干细胞具先天之精属性，是肾所藏先天之精在细胞层次的存在形式，而肾藏精主要通过为对神经-内分泌-免疫网络（NEI网络）的调控作用，发挥其主生殖的重要功能。因此，男性不育症的实质即为肾虚，而单纯的湿热、血瘀、肝郁等病机常常是在影响到肾藏精功能的基础之上才导致男性不育。因此男性不育症的病机应该为肾虚为本，湿热、血瘀、肝郁等为标，即本虚标实。所以男性不育症的治疗应该在补肾法的基础上辨证论治，辨明以肾虚为主，还是兼以肝郁、血瘀、湿热等实邪之标，然后在补肾的基础上兼以疏肝解郁、活血化瘀、清热利湿等治法。

二、辨病论治

中医学的核心为辨证论治和整体观念，辨病论治的观念较弱。随着现代医学水平及诊疗手段的提高，辨病论治的重要性开始受到重视，明确诊断也成为中医学的重要内容，并开始受到重视与普及。男性不育症的概念很简单，但是其包含有不同病因及不同临床表现的多种不育症类型，像弱精子症、少精子症、无精子症、克氏综合征等，而不同的不育类型其治疗方法、预后等完全不同，因此明确是哪一种不育症类型非常重要。中医传统的诊断方法为望闻问切，至今其仍为临床收集病情资料、作为诊断依据的重要方法。而快速发展的现代诊断技术，能够收集机体客观的病变资料，可以更加明确的诊断与鉴别疾病，所以其也应该作为中医医生诊断疾病的重要工具。所以，在临床中男性不育症的治疗前提是明确诊断及不育症类型。计算机辅助精子分析技术、精浆生化、生殖系统B超、血清性激素检测、染色体检测等现代辅助检查手段已广泛的应用于男性不育症的临床诊断中，根据现有的检查手段，进而可以尽可能的明确男性不育症的类型，在明确不育症类型的基础上进而尽可能的找到不育的病因，从而更有针对性的制定治疗方案。例如无精子症，明确病因是最首要的，无精子症有梗阻性与非梗阻性，非梗阻性又包括遗传异常型、内分泌异常型、原因不明等等，而不同的病因其治疗方案的选择，其是否具有尝试治疗的必要，其治疗预期效果等完全不一样。因此，男性不育症辨病治疗意义重大。

辨证与辨病相结合是现阶段男性不育中医诊断的特色。辨证是传统中医诊断理论的核心内容，其从宏观上解释了疾病的本质所在。辨证是对疾病发展过程中某一阶段病理概括的认识过程，而辨病是通过临床所表现出的症状和体征，在现代实验检查技术辅助下，全面综合分析疾病全貌，并对疾病做出病名诊断的过程。因此，对于男性不育应当灵活运用现代检测方法深入进行研究，准确进行辨病，发现不同的病因及各种生理病理改变，然后依照传统中医诊断理论辨证，病证结合，提出针对性治疗，避免了男性不育治疗过程中的盲目性。

三、辨精论治

随着现代诊断技术的不断发展，医学从宏观进入了微观时代。计算机辅助精子分析技术就使男性不育症的诊断进入了微观，而现代中医学在对男性不育症患者进行宏观辨证的同时也发展了微观辨证，即辨精论治。计算机辅助精子分析技术可以客观的显示出评价男性精子质量的多种参数，如精子活动力、精子浓度、液化状态、精子形态等等，这些不同的精子参数反应了不同的生殖意义，因此不同的精子参数异常其治疗方法也有差异。虽然补肾法是男性不育症的根本治则，但是精子质量可以微观的反应出中医证候，因此微观辨证之辨精论治使男性不育症的中医辨证论治更有针对性。通过计算机辅助精子分析技术，我们可以明确精子的活动力的高低、精子浓度的多少、精子形态是否正常、精液的液化状态、生殖道是否存在感染等反应精子质量的参数。而不同的精子参数异常，其微观病机大多不同。精子活动力低多以肾虚为主，精子浓度少则多伴有血瘀，精子异常形态比例高则多伴有湿热、血瘀，精液不液化多以湿热、血瘀为主，精浆白细胞高多提示伴有湿热。因此根据精子质量的客观表现，在微观之下辨精论治可以更有针对性的辨证施药，提高临床疗效。

四、辨体质论治

体质是人体的质量，是在遗传性和获得性基础上表现出来的人体形态结构、生理功能和心理因素的综合的、相对稳定的特征。在人体生理机制和功能活动中，体质与发病病因、疾病的病理改变、病变的轻重、治疗疾病的基础等都有着密不可分的关系。而对不同体质的人施以不同的治法，即辨体质论治也是中医辨证论治和整体观念的重要体现。中医认为体质因素是致病的内因，致病因素是外因，由于体质因素的不同，同一致病因素却在不同体质的人中表现出不同性质的证候，而体质因素又制约着证候的转归与传化。因此，男性不育症的治疗在辨证论治的同时，也需兼顾辨体质论治，尤其对于无明显临床症状表现的男性不育症患者意义重大。如形体肥胖，嗜食肥甘，胸闷脘痞，身重发沉，困倦，舌胖大等为痰湿体质，应注意健脾化痰利湿；易汗出，疲乏，易外感等为气虚体质，应注意益气固本；形体多消瘦，心烦，手足心热，口燥咽干，便干燥，舌红苔少而干等为阴虚体质，应注意滋阴降火；四肢不温，喜暖怕凉，便溏，尿清长等为阳虚体质，应注意温补脾肾等等。体质的形成虽与环境密切相关，但主要受先天因素影响，所以体质只能改善不能改变，临床中也是在辨证论治的同时兼以体质辨证，适度改善体质，以更好的提高临床疗效。

五、无证可辨从虚瘀论治

男性不育症患者在临床表现中与其他疾病有一个明显的区别，即多数疾病以临床异常症状表现而就诊治疗，而男性不育症患者以备孕多时无果为就诊主要原因，且多数患者并无明显的临床异常症状表现。因此对于无证可辨的男性不育症患者常常使医生无从下手。通过多年来的临床实践，我们认为对于无证可辨的患者，在辨精论治、辨体质论治、微观辨证等多种辨证方法的协同下，更多的可从虚瘀论治。前文中已详细的论述了男性不育症的病理实质是肾虚，因此男性不育症的基本治则就是补肾法，所以无证可辨的患者首先可从虚从肾论治。随着现代生活、工作方式的改变，生存环境的影响，营养状况的改善，饮食结构的变化，肾虚夹瘀成为男性不育症的病机趋势。现代人偏食辛辣和饮酒越发普遍，在生活、工作等压力下导致焦虑等情绪障碍普遍存在，现代人的工作方式以电脑办公为主流，加之工作任务重，压力大，久坐成为了人们不可避免的不良习惯，这些因素都可导致机体出现血瘀病机，从而影响男性生育功能[6]。而临床中就诊的患者基本都存在这些致病因素，尤其是久坐，因此，对于无证可辨的患者也应在补肾的基础上从瘀论治。而临床实践也证实了我们的理论，男性不育症无证可辨的患者从虚从瘀论治能够取得较好的效果[7]。

总之，由于男性不育症病因的多样性、不明性、复杂性，现在越来越认同男性不育症不是一种独立疾病，而是由某一种或多种疾病与因素综合作用而造成的结果。因此，临床中的治疗除了病因明确且有有效的处理方案的男性不育症外，其他的则是采用综合治疗的方案。虽然现代医学辅助生殖技术的快速发展为男性不育症患者带来了希望，但是辅助生殖技术所涉及的社会、伦理、遗传、经济等问题开始受到争议和讨论，辅助生殖技术不能单纯的毫无指征的被选择使用。因此药物治疗仍然是男性不育症患者及医生首选的治疗手段，但前提是要明确诊断与病因。男性不育症病因复杂，应通过现有的辅助检查手段排除其相关病因，以尽可能的明确病因或确定就是原因不明性的特发性不育症。中医药在男性不育症中有一定的优势，尤其是特发性男性不育症，近年来研究显示[8]中药在辅助生殖技术中的应用也可以有效提高辅助生殖技术的成功率。但是由于对男性不育症的认识与研究的不足，导致临床中中医辨治模式尚有较多的分歧，严重影响临床疗效。我们通过临床实践与研究，将中医辨治男性不育症的模式总结为辨证论治、辨病论治、辨精论治、辨体质论治、无证可辨从虚瘀论治。望通过对中医辨治男性不育症模式的探讨，为男性不育症的临床实践提供思路，进一步规范中医诊治男性不育症，提高男性不育症的临床疗效。

不育, 男性; 辨证论治; 辨病论治

1 World Health Organization. WHO Manual for the Standardised Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Male. Cambridge∶ Cambridge University Press, 2000

2 Foresta C, Bettella A, Spolaore D, et al. Suppression of the high endogenous levels of plasma FSH in infertile men are associated with improved Sertoli cell function as reflected by elevated levels of plasma inhibin B. Hum Reprod 2004; 19(6)∶ 1431-1437

3 Kumar R, Gautam G, Gupta NP. Drug therapy for idiopathic male infertility∶ rationale versus evidence. J Urol 2006; 176(4 Pt1)∶ 1307-1312

4 徐志伟, 张进, 张明. 从心肾相关探讨干细胞移植治疗冠心病心衰的中医理论内涵. 云南中医学院学报 2009; 32(5)∶ 1-4

5 郑洪新, 王拥军, 李佳, 等. “肾藏精”与干细胞及其微环境及NEI网络动态平衡关系. 中华中医药杂志 2012; 27(9)∶ 2267-2270

6 莫旭威, 王彬, 李海松, 等. 活血法在男性不育症中应用探讨. 环球中医药 2013; 6(8)∶ 603-605

7 袁卓珺, 张强, 董保福, 等. 秦国政教授从瘀论治男性不育症经验. 云南中医学院学报 2007; 30(5)∶ 40-41

8 谈勇. 中医药在辅助生殖技术中应用的优势与思路. 江苏中医药 2002; 23(1)∶ 7-11

（2013-12-09收稿）

R 698.2; R 242

doi∶10.3969/j.issn.1008-0848.2014.02.018