肿瘤患者中心静脉导管堵塞的护理进展

陈志玲 综述 江锦芳 审校

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院中医科

综述

肿瘤患者中心静脉导管堵塞的护理进展

陈志玲 综述 江锦芳 审校

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院中医科

总结肿瘤患者中心静脉导管堵塞的原因、处理方法及其预防措施，以指导临床护理工作者快速、有效处理导管堵塞，保证导管通畅。

肿瘤患者；中心静脉；导管堵塞；预防；护理

中心静脉置管术是肿瘤患者静脉输液、静脉化疗、静脉营养和血流动力学监测等的重要途径，若维护不当，常有并发症发生，导管堵塞是常见并发症之一。引起导管堵塞的原因较多，认真评估与识别其原因，是有效处理导管堵塞的重要措施。近年来，临床护理工作者对如何防治中心静脉导管堵塞做了大量研究，现结合文献将引起导管堵塞的相关因素和防治对策综述如下。

1 导管堵塞的原因

1.1 肿瘤患者血液系统的高凝状态

韩修英等［1］报道恶性肿瘤细胞中含有的癌性促凝物CP（cancer precoagulant，CP）使肿瘤患者的血液呈高凝状态，血小板计数、纤维蛋白原时间高于正常人群。这种高凝状态常导致患者导管内回血后快速凝固，造成堵管。导管尖端留置在血管内以及血液的不断冲击，血小板聚集或停留在导管尖端处，与纤维蛋白在导管头部形成纤维蛋白鞘套，易堵塞导管。

1.2 导管内血液返流

导管堵塞最常见的原因是血液返流至导管，凝血过程被激活，导管内缺乏纤溶物质，最终在血管内壁形成血栓。肖锦凤［2］报道输液速度过慢或体位改变时，导管内压力低于静脉压以及导管打折或受压致使血液返流后凝固，均会导致导管堵塞。肿瘤患者活动过度或频繁剧烈的咳嗽、呕吐、液体滴空后未及时更换、正压封管操作不正确和输液的液体平面低于导管穿刺部位等都易造成血液返流，堵塞导管。

1.3 药物因素

肿瘤患者常需胃肠外静脉高营养支持治疗。董玉德［3］报道高营养物质是由糖、脂肪和复方氨基酸等组成，这些物质分子颗粒大、较黏稠，容易在管壁沉积，黏附在导管腔内而发生管内阻塞。有研究［4］表明输注大分子药物的堵管率明显高于小分子药物。人血白蛋白分子、血浆和成分血等血液制品的分子量高，其黏性比一般溶液大，通过导管时速度较慢，容易黏附在导管腔内导致堵塞；20%甘露醇为结晶性液体，其微粒易造成晶化堵塞；化疗药物刺激性强，长期输注导管内壁易损伤，药物颗粒易附着，逐渐变成栓子堵塞导管。

1.4 插管部位和留置时间

导管堵塞的发生率与选择静脉插管的部位有关。经外周静脉中心静脉插管，导管相关性血栓的形成率最高，锁骨下静脉置管的发生率最低［5］。有文献显示，锁骨下静脉穿刺导管血栓形成率（1.87%）比股静脉（21.55%）低［6］。导管留置时间延长也会提高堵管的发生率。有报道导管留置时间与血栓形成的发生率成正比，留置时间超过1个月后血栓形成的发生率明显升高，发生率为12.6%～30.0%［5］。陈志玲［7］报道71.4%的导管堵塞发生在置管3周后。

1.5 疾病因素

肿瘤患者若伴有高血压病、慢性阻塞性肺病、高脂血症会增加血液黏稠度，提高血栓形成的风险。陈文慧等［8］报道恶性肿瘤患者由于长期卧床、脓毒血症和癌肿压迫等可引起血流黏滞度改变及湍流的发生，使静脉血流淤滞，血栓易于形成。

2 导管堵塞的处理

中心静脉导管堵塞根据堵塞原因分为血栓性堵塞、非血栓性堵塞和机械性堵塞。Gould等［9］研究表明，导管堵塞中57%为血栓栓塞，27%为非血栓因素，16%为机械性因素。血栓性导管堵塞可用尿激酶进行负压溶栓。茹海凤等［10］用尿激酶溶栓治疗深静脉导管堵塞，再通率为84.21%。徐义凤［11］认为对脂质沉积物阻塞，可用70%的酒精灌注处理；对钙或磷酸盐沉淀堵塞，可用0.1%盐酸灌注处理；对易溶于碱性溶液的沉积物堵塞，可用5%碳酸氢钠溶液灌注处理。总之，导管堵塞后禁忌用力推注和冲管，应具体分析其原因，检查导管有无扭曲、打折和受压等机械性梗塞。若经上述方法处理无效，说明导管堵塞较严重，应拔出导管。

3 导管堵塞的预防

一旦导管完全堵塞，不仅增加肿瘤患者再次穿刺的痛苦及经济负担，且延长用药时间，还可因未能及时用药而错过抢救时机。因此，预防和及时处理导管堵塞极其重要。

3.1 观察导管通畅情况，及时采取措施

静脉输液前，应观察导管在自然重力下每分钟的滴数、有无阻力和回血等，评估导管腔通畅的情况，判断有无堵塞。中心静脉导管堵塞的早期迹象包括液体滴速＜50 gtt/min（液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80 gtt/min以上）、回抽血液有阻力、输液泵经常报警或监测中心静脉压波形不明显等［12］。如发现以上现象，应及时采取相应措施。如排除机械性导管闭塞，及时通管或溶栓处理，可获得较好的再通畅效果。

3.2 选择合适的封管液及浓度

肝素液浓度的配置应根据肿瘤患者不同的病情配置，没有固定的标准。韩修英等［1］报道，为预防高凝状态以及化疗后的初期堵管，肝素封管液的浓度应为125 U/ml；对于血小板低于正常值的患者，用低浓度的封管液，浓度为10 U/ml，以免肝素的应用进一步使血小板减少；对于血小板减少、白血病等不宜用肝素的患者，可选用尿激酶溶液；对于血流黏滞度、血脂正常的患者，可用低分子肝素钠的稀释液，浓度为10～100 U/ml［13］。

3.3 掌握正确的冲管技术，选择适合的冲管频率

正确的冲管技术与适当增加冲管频率可防止纤维蛋白黏附于导管腔或大分子物质沉淀而发生堵管。朱桔［14］报道在用TNP、氨基酸和脂肪乳等高浓度、高渗透压、高pH值、高刺激性的药物前后及输血前后，应用10～20ml生理盐水以脉冲方式冲管，以免部分药物沉淀和损伤硅胶导管。有研究表明，每隔4h用生理盐水20ml按照快-慢-快脉冲式冲管一次是预防中心静脉导管输注大静脉营养液（药物性）堵管的有效措施［15］。钱进等［16］报道连续输液时，应至少每12 h用生理盐水冲管一次。输液间歇期正压封管、定期冲管和采用脉冲式冲管是预防导管堵塞的重要方法。

3.4 预防导管血液返流

防止血液返流可预防导管内血栓形成。防止血液返流的措施有：①适当的输液速度。如病情无特殊要求，输液速度不应太慢，一般以30～80 gtt/min为宜，以保持导管内一定的压力。高丽娟等［17］认为长时间缓慢输注维持液，滴速小于30 gtt/min，应每6～8 h用生理盐水冲管一次。②正确的封管技术。采用正压封管技术，即封管时边推注肝素边退针，在注射最后0.5 ml生理盐水时，缓慢退出注射器（接可来福接头）或边注射边向后缓慢拔针（接肝素帽），使肝素帽内充满封管液，保持正压。竺晓赟［18］认为用可来福接头可有效防止血液返流，当拔下注射器时，可来福接头会产生自动正压把连接管内的液体继续向前推，防止血液回流到导管内，避免导管堵塞。封管速度过快会导致管内压力增高，退针时易发生血液返流，临床上建议以10 ml/min的速度封管。③封管后观察。封管后如发现肿瘤患者活动过度、咳嗽和呕吐等引起静脉压力过高导致的血液返流，应以肝素稀释液10 ml及时冲管。国外有文献报道［19］用可来福接头+生理盐水封管，导管堵塞发生率较低。④加强巡视。输液期间，要及时更换药液，注意观察导管有无打折、受压和回血等，并嘱患者下床活动或外出检查时，保持输液瓶内液体平面在适当高度。⑤使用输液泵或加强冲管。对血流黏滞度高、导管腔较细或静脉压较高而致输液不畅者，最好用输液泵或增加冲管频率。

3.5 选择合适的置管部位，制订合理的管理计划

建议根据肿瘤患者的治疗需要、病情及血管条件等具体情况选择适当的置管部位，尽量避免股静脉置管。锁骨下静脉管径粗，位置较固定且血流量充足，经导管输液流速大，是抢救危重患者的首选；颈内静脉易于塌陷，不适用于血容量相对过低或休克的患者。单纯化疗或短期静脉输液者应首选锁骨下静脉，进行血液透析或监测CVP者或急救用药时可选择颈内静脉或锁骨下静脉［20］，长期或大量静脉输液可选择PICC置管。有上腔静脉压迫症或呼吸困难者，颈内静脉或锁骨下静脉置管穿刺失败或存在不宜上肢置管的因素时，才考虑股静脉置管。导管留置时间过长，既增加堵管的概率，又增加发生中心静脉感染的风险。因此，应有针对性地制订导管管理计划，达到治疗目的后应及时拔管。

3.6 疾病因素的控制

及时使用有效的抗生素控制肿瘤患者的全身感染症状，补充人血白蛋白，必要时输注血制品以改善患者的血液循环。对血流黏滞度高者，唐锡军等［21］建议口服丹参滴丸，静脉滴注香丹针剂活血化瘀，还可口服肠溶阿司匹林以降低血流黏滞度。对伴有血液高凝状态的肿瘤患者，PICC置管后给予口服阿司匹林可降低PICC相关性血栓和静脉炎的发生［22］。

4 小结

综上所述，引起肿瘤患者中心静脉导管堵塞的原因较多，应对护理人员进行严格培训，规范相关操作，使其能迅速、有效地采取处理措施，让肿瘤患者切实获益。

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［2013-08-03收稿］［2014-01-10修回］［编辑 罗惠予］

R473.73

A

1674-5671（2014）01-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.01.26