80岁以上高龄患者胰十二指肠切除术体会

王在国 何润沛 叶振伟 林志强 胡夏荣 赖国威 陈刘镇 邓润枢 梁子君 俞武生 郑惊雷 黄石川 陈建华

作者单位：523018 东莞 广东省东莞市人民医院肿瘤防治中心肿瘤外科

临床经验

80岁以上高龄患者胰十二指肠切除术体会

王在国 何润沛 叶振伟 林志强 胡夏荣 赖国威 陈刘镇 邓润枢 梁子君 俞武生 郑惊雷 黄石川 陈建华

作者单位：523018 东莞 广东省东莞市人民医院肿瘤防治中心肿瘤外科

目的 总结80岁以上高龄患者施行胰十二指肠切除术的体会。方法 回顾性分析3例80岁以上患者施行胰十二指肠切除术的临床资料及随访情况。结果 3例患者手术均获得成功，手术时间分别为340 min、390 min、410 min，术中出血量分别为300 ml、800 ml、1 000 ml，分别于术后42 d、51 d、83 d康复出院。围手术期2例发生并发症，其中胃瘫2例，肺部感染、深静脉导管菌血症、上消化道出血各1例，无胰瘘、腹腔出血和腹腔感染者。3例均康复出院，无围手术期死亡。2例分别于术后5个月、13个月因腹膜后淋巴结转移而死亡，另1例术后随诊53个月，肿瘤无复发、转移，生活质量良好。结论 高龄不是胰十二指肠切除术的禁忌证，只要具备熟练的专科手术技能及围手术期综合救治能力，80岁以上高龄患者仍可安全施行胰十二指肠切除术，并获得较好的治疗效果。

胰腺肿瘤；壶腹周围癌；高龄患者；胰十二指肠切除术

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头癌、Vater壶腹癌、胆管下段癌及十二指肠癌首选和惟一可望获得治愈的方法，但其仍是目前腹部较为复杂的手术［1］。对于80岁以上的高龄患者，是否可以施行PD并取得较好治疗效果，迄今文献少有报道［2］。本文结合3例临床实践，并复习相关文献资料，总结80岁以上高龄患者行PD的体会。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料

我科自2008年6月至2012年5月对3例80岁以上高龄患者施行PD，其中男性2例，女性1例，年龄分别为80岁、81岁、83岁，平均年龄81.3岁。病程半个月至4个月（平均2.2个月）。

1.2 术前情况

3例术前检查发现幽门梗阻1例，黄疸2例（总胆红素分别为120.7 μmol/L、199.7 μmol/L），贫血2例，消瘦3例（最轻者体重仅35 kg）。3例癌胚抗原（CEA）检查均正常。2例术前胃十二指肠镜检查发现十二指肠降部有新生物，病理活检确诊为腺癌，1例术前未获病理诊断。术前合并高血压病2例，糖尿病1例，肺气肿3例，主动脉瓣钙化及血液轻度返流并左心室功能衰退1例，心律不齐2例，电解质紊乱及低蛋白血症各1例。

1.3 手术方法

3例均常规解剖游离并切除胃窦、胆管下段及胆囊、十二指肠及空肠上段、胰头，1例术中行胰头活检及冷冻病理检查，1例加左肝外叶肿块局部切除术。3例均常规采用Child消化道重建方式，主胰管均放置支撑管，胃-空肠吻合均使用吻合器及切割闭合器吻合。

2 结果

3例手术均获得成功。手术时间分别为340 min、390 min、410 min（平均380 min）。出血量分别为300 ml、800 ml、1 000 ml（平均700 ml）。术中均输入浓缩红细胞4U。

术后1例恢复顺利，仅见一过性少量腹水，经输注人体白蛋白后治愈。1例并发胃瘫（持续21 d）及肺部感染。另1例并发胃瘫（持续74 d）、上消化道少量出血、肺部感染和深静脉导管菌血症。全组均无胰瘘及腹腔出血、腹腔感染病例。术后病理示十二指肠腺癌2例，胰头腺癌1例。

随访2例分别于术后5个月及13个月因腹膜后淋巴结转移而死亡，另1例术后53个月复查未见复发、转移，且生活质量良好。

3 讨论

随着社会人口老龄化及癌症发病率的升高，一些老年患者疾病的手术问题日益成为临床医学必须面对的新焦点［3］。因此，探讨老龄患者手术适应证、手术特点与技巧及其注意事项，对于延长老年患者的寿命具有重要的现实意义。

老年人由于身体主要器官功能衰退或功能不全，机体免疫功能下降，经常伴有其他疾病，致使患者对重大手术创伤的耐受力明显下降，这是所有高龄患者疾病的特点［4］。本组3例患者中，术前合并高血压病2例，糖尿病1例，肺气肿3例，主动脉瓣钙化及血液轻度返流1例，心律不齐2例，电解质紊乱及低蛋白血症各1例。由于PD切除范围涉及胃、十二指肠、胰腺、胆囊、胆管和空肠等多个器官，甚至有可能牵涉到肠系膜上静脉和门静脉，因此术后并发症和死亡发生率可分别为20%～40%和0～5%，因此高龄患者施行PD仍存在争议［5］。

本组3例患者年龄分别高达80岁、81岁及83岁，但均成功施行了PD，其中1例同时行左肝肿瘤切除术，手术成功率为100%，围手术期死亡率为0，手术并发症为66.7%（2/3），术后5个月、13个月各死亡1例，另1例术后53个月复查未见肿瘤复发、转移，且生活质量良好。我们认为80岁以上患者成功施行PD有以下几点体会。

3.1 高龄不是PD的禁忌证

尽管高龄将大大增加行PD的难度和风险［1，6］，但国外部分诊疗中心的研究显示，70岁以上患者行PD并不增加死亡率和并发症发生率［2，7］，国内学者的比较研究也认为患者年龄大并不是手术的禁忌证［8］。戴存才等［2］报告7例80岁以上高龄患者成功施行PD，其中1例88岁、体重仅40 kg者，术后无任何并发症发生。本组3例80岁以上高龄患者行PD，术后均康复出院。作者认为在决定高龄患者是否施行PD时，不仅要重视患者的实际年龄，更应注意患者的具体情况，应结合个体综合分析，不应轻易放弃PD。

3.2 重视术前评估和处理

合理的术前评估和处理可为手术成功及术后顺利恢复奠定基础。术前处理包括术前营养不良及贫血的纠正、术前肠道准备、合并基础疾病（如高血压病、糖尿病、肺部感染、心律失常等）的治疗等。如有黄疸明显、肝功能损害严重者，术前2周应采取退黄（PTC或ERCP）及护肝治疗。术前尽可能获得准确的病理诊断，以免术中因活检及等待冷冻病理检查而延长手术时间。

3.3 精致的手术操作

本组3例80岁以上高龄患者PD的手术操作与普通患者相同，其吻合方式均为Child术式。但需注意以下几点：①手术要精准，必须由熟练PD经验的专业团队实施。②止血要彻底，尤其要注意胰腺断端、钩突与门静脉右侧缘离断处及胃空肠吻合口。③术中尽量减少出血，丢失的血液应在术中及时补充。④缩短手术时间，术前应确诊以避免术中多次穿刺活检及术中等待冷冻病理检查的结果而延长术时，另外采用吻合器及切割闭合器进行胃-空肠吻合可节省部分手术时间。⑤胰肠吻合技术是手术重中之重，其吻合质量是术后顺利康复的重要保证，吻合技术的缺陷常导致胰瘘等并发症发生。本组3例均采用端端套入式两层间断缝合，吻合前胰腺残端充分游离约2.0 cm并彻底缝合止血，主胰管内常规放入支撑管。吻合后将胃管拖入空肠输入袢内，吻合口附近放置引流管。⑥胃瘫是PD术后常见的严重并发症之一［9］，因此有学者［2］主张高龄者行PD术，术中应常规放置空肠营养性造瘘管以便发生胃瘫时进行有效救治，但亦有反对者持不同意见［4］。本组1例83岁者胃瘫长达74 d，因术中未行空肠造瘘，故术后处理较为棘手。

3.4 防治术后并发症

PD术后并发症主要有胰瘘、出血、腹腔感染和胃瘫等。胰瘘的防治重在术中的吻合技术，术后应予禁食、胃肠减压、使用生长抑制素5～7 d。本组3例均无胰瘘发生。腹腔出血的防治主要在术中彻底止血，术后若有活动性出血，应及时再次手术止血。本组3例均无发生出血现象。腹腔感染的防治主要进行有效地引流，并预防性使用第三代头孢抗生素。本组3例均无腹腔感染发生。本组发生胃瘫2例，其中1例呕吐长达74 d，经肠外营养及应用促进胃动力药物、针灸等治疗后治愈。处理胃瘫的初步体会有以下几点：①胃瘫是一种PD术后恢复过程较慢的功能性病变，患者应树立战胜疾病的信心与耐心；②做好一般治疗，包括禁食、胃肠减压、用3%温盐水洗胃、维持水和电解质及酸碱平衡、及时纠正贫血及低蛋白血症等；③尽早实施肠外营养治疗；④应用促进胃动力药物如吗丁啉、西沙必利等，也可配合中医药及针灸治疗［9］。

PD术后其他并发症与麻醉、围手术期管理、术前基础疾病有关，精细的术后护理是高龄患者行PD顺利度过围手术期的保障。文献报道肺部感染是高龄患者外科手术发生最高的并发症［10］，本组3例中2例发生肺部感染，其防治重在翻身、拍背、雾化吸入及协助排痰，常规预防性应用第三代以上头孢抗生素，并严格控制补液量及速度。本组发生心律失常1例，电解质紊乱2例，低蛋白血症3例，均经及时处理后治愈。

总之，我们认为80岁以上高龄患者施行PD具有较大的挑战性，但不能“惟年龄论”，只要经过严格筛选病例，结合个体化综合分析，充分术前评估，精细的术前及术中、术后处理，80岁以上高龄患者仍可安全施行PD并获得较好的治疗效果。

［1］ 冯变喜.高龄病人胰十二指肠切除术32例［J］.中华肝胆外科杂志，2007，13（12）：854-855.

［2］ 戴存才，苗 毅，刘训良，等.80岁以上胰十二指肠切除术体会［J］.中华肝胆外科杂志，2006，12（2）：83-85.

［3］ Meyers WC.What′s new in gastrointestinal and hepatobiliary surger［J］.J Am Coll Surg，1996，182（2）：100-106.

［4］ 徐新保，张洪义，张 辉，等.70岁以上高龄患者胰十二指肠切除术21例分析［J］.临床外科杂志，2010，18（2）：101-103.

［5］ 王 巍，袁祖荣，唐健雄，等.高龄病人实施胰十二指肠切除术危险因素的分析［J］.外科理论与实践，2009，14（5）：530-533.

［6］ Quaïssi M，Sieleaneff I，Pirr ò N，et al.Pancreatic cancer and pancreaticoduodenectomy in elderly patient：morbidity and mortality are increased.Is it the real life?［J］.Hepatogastroenterology，2008，55（88）：2242-2246.

［7］ Burcharth F，Olsen SD，Trilingsgard J，et al.Pancreaticoduodenectomy for periampullary cancer in patients more than 70 years of age［J］. Heptogastroenterology，2001，48（40）：1149-1157.

［8］ 张云利，郭剑民，周立新，等.影响胰十二指肠切除术疗效的因素分析［J］.中华普通外科杂志，2002，17（7）：423-424.

［9］ 叶振伟，王在国，林志强，等.胰十二指肠切除术后胃瘫的诊治策略［J］.中国肿瘤外科杂志，2012，4（1）：18-20.

［10］Roukema JA，Carol EJ，Prins JG.The prevention of pulmonary complications after upper abdominal surgery in patients with noncompromised pulmonary status［J］.Arch Surg，1988，123（1）：30-34.

［2013-08-20收稿］［2013-11-05修回］［编辑 阮萃才］

R735.9

A

1674-5671（2014）01-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.01.17