股骨近端锁定钢板改良治疗老年骨质疏松性股骨顺转子间骨折

老年骨质疏松性股骨顺转子间骨折大多为低爆损伤引起，目前多数学者主张手术治疗。笔者于2011年5月—2013年5月改良使用股骨近端锁定钢板内固定治疗老年骨质疏松性股骨顺转子间骨折21例，取得较好效果，现报道如下。

1 临床资料

本组21例，男12例，女9例，年龄65～70岁6例，～80岁12例，＞80岁3例。根据Evans分类均属于I型1～3度。21例中伴有1种内科疾病6例，2种内科疾病14例，3种内科疾病1例。

2 方法

2.1手术方法 患者入院后，对无移位或轻度移位者行皮肤牵引保护，移位明显者行股骨髁上骨牵引，完善术前检查；同时积极治疗内科疾病。伤后3～7天内进行手术。麻醉成功后平卧位（木板床），患侧适当垫臀；取股骨上段外侧直切口，从大转子外侧顶点向下10cm，切开后暴露股骨上段。有移位者暴露前侧骨组织，直视下不剥离骨膜，患肢持续牵引纠正上下移位同时外展外旋以分开骨折端，前侧嵌插部分，用弯血管钳弧形向下插入骨折端，内旋内收复位，临时克氏针固定。无移位者无需复位和临时固定。21例按股骨近端锁定钢板结构（将钢板向下移位约1cm，使颈内远端钉能够从股骨矩穿出）安装导针，电透复位满意后，在锁定板股骨颈内最前侧锁定孔用4.1mm钻头钻孔，安装6mm拉力螺钉1枚，使前侧骨皮质紧密接触加压固定，再依据导针钻孔安装另外3枚6.5mm松质骨锁定钉（即将颈内4枚6.5mm松质骨钉的设计改成颈内3枚，另1枚穿出股骨距，变成颈外固定，该法为笔者首创），骨干上安装4.5mm皮质骨锁定钉4～5枚。见图1～2（插页）。

2.2功能锻炼 术后1天开始膝、踝关节被动功能锻炼；术后2天主动肌肉收缩训练；术后1周坐在床沿行下肢屈伸锻炼；术后3周扶拐不负重行走。术后每个月摄片复查。

2.3药物治疗 术后即予低分子肝素钠4000单位，皮下注射，1天1次，2周，预防下肢深静脉血栓形成。中药治疗：术后1周主要调整患者胃肠功能，利水消肿，予下肢中期方：狗脊、丹参、茯苓、薏苡仁各15g，续断、炒白芍、地鳖虫、防己、五加皮、苍术、川牛膝、谷麦芽各10g，红花、陈皮、木香、甘草各5g，三七、沉香各3g；术后2周滋补肝肾，接骨续筋，促进骨折愈合，予陈伤风痛方：黄芪20g，当归、川芎、猫人参、木瓜、续断、青风藤、枸杞、五加皮、秦艽、川牛膝、苍白术、桑寄生、杜仲各10g，陈皮、甘草各5g，全蝎、制草乌、北细辛、麻黄各3g。均1天1剂，水煎2次分服，共2个月。

3 治疗结果

3.1疗效标准 根据末次随访获得的临床资料作为功能评价依据，使用Merled’Aubigne和Postel髋关节评分标准[1]，评价疼痛、行走能力。两项相加11～12分为优，10分为良，9分为中，8分为一般，7分及以下为差。

3.2结 果 平均手术时间约40min，平均出血量＜120mL。21例随访时间＞5个月，无切口感染，无死亡病例。均在2个月内骨性愈合，恢复下肢负重。术后5个月摄片复查，21例中颈干角正常20例，轻度丢失1例（4.8%），无明显短缩；前倾角正常14例，不同程度丢失7例，无反向成角；基本恢复外伤前行走状态15例，需扶拐行走6例，该6例均为70岁以上患者，局部无疼痛。根据Merled’Aubigne和Postel髋关节评分标准[2]，优18例，良3例，优良率100%。

4 讨论

股骨转子间骨折的内固定治疗器械种类繁多，总体可分为髓外固定系统和髓内固定系统，但其在手术适应证上一直备受关注和争议。DHS曾作为股骨转子间骨折髓外固定的金标准，但其力学结构稳定性欠佳，轴向滑动可使股骨颈长度缩短，肢体长度短缩，存在轴向、横向及旋转方向的相对不稳定，易发生骨折再移位、不愈合和内翻畸形乃至钢板断裂。PFNA作为一款较为成熟的髓内固定系统，其力学结构相对较好，但不完全符合生物力学要求，在固定中存在复位不良、主钉插入困难、近端医源性骨折、股骨近端骨量流失、螺钉切割、近端切出骨皮质、术中损伤臀中肌支配神经、术后隐性出血量大、术后股骨近端疼痛行走困难等并发症[3]。股骨近端锁定钢板[4-5]虽然是髓外系统，不具备力学优势，但其形状接近股骨上段外侧弧度，符合生物力学要求，对股骨颈的把持力强，可以有效防止各个方向的移位，在外侧壁完整的情况下，能有效地对抗内后侧与后侧骨皮质无支撑对位的缺陷。

老年骨质疏松性股骨顺转子间骨折特点：①暴力较小，大多为不慎跌倒致伤。②骨皮质较薄，复位支撑点较少，复位后容易再移位，因股骨颈内松质骨密度下降，植入物抓持力差。③CT检查提示：后侧皮质粉碎严重，伴小粗隆骨折移位者更加明显，即使无移位骨折后侧皮质也有较多裂纹，前侧皮质较完整，其骨折线大都位于关节囊处，外侧壁完整，在有移位的病例中，近端前侧皮质位于远端之后呈嵌插状。2010年前我们使用股骨近端锁定钢板时没有使用拉力螺钉加压固定，骨折间无加压力，骨折愈合缓慢，治疗76例，术后颈干角减少27例（其中断钉3例），发生率35.5%，伴糖尿病骨折不愈合断板1例，和其它材料相比没有明显优势。2010年开始在转子间骨折的检查中将CT纳入常规检查，对前侧皮质基本完整者，应用锁定孔内使用1枚拉力螺钉的改良方法，使前侧骨皮质紧密接触，再配合其它3枚锁定钉，达到既有加压作用，又充分发挥锁定钉的稳定作用，减少了骨折的再移位，治疗17例，术后颈干角减少3例，发生率17.6%，1例伴糖尿病者自行早期负重，骨不愈合钢板断裂。2011年下半年开始我们又进一步改进手术方法，在使用拉力螺钉加压固定的基础上将锁定钢板下移约1cm，使最下端锁定钉从股骨矩穿出皮质，改头颈部的4枚髓内松质骨螺钉固定为3枚髓内松质骨螺钉固定，1枚穿出股骨距松质骨螺钉固定，其性质由髓内固定变成了髓外支撑固定，明显加强了防切割功能，有效防止了术后颈干角变小和其他形变，缩短了骨折愈合时间，本组21例，仅1例严重骨质疏松者术后颈干角轻度丢失，发生率仅4.8%。

本组手术时间较短，且出血量可控制在120mL以内，术中无需输血，达到微创手术要求。手术注意事项：在复位操作时，前侧骨膜尽量不剥离，推开肌层后在牵引下将下肢外展外旋可触及骨折线，用血管钳插入，内旋内收下肢即可复位，后侧保持骨折后原状不变；内后侧小粗隆骨块较小则不予处理，如骨块较大，移位较明显则行复位和螺钉固定。对前侧加压所用的6.0mm拉力螺钉，术毕可更换或不更换6.5mm锁定钉均可。术后必须待骨性愈合后才可负重，否则易造成头颈切割和植入物断裂。术后中药治疗可改善血液循环，促进血肿吸收、机化；促进钙盐沉积，增加细胞数量；促进细胞活性；调节内分泌系统；提高骨痂质量[6-7]。

［1］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.北京：人民卫生出版社，2005：164.

［3］童培建，吴寒松，赵鹏，等.股骨转子间骨折内固定失败的风险评估［J］.中华骨科杂志，2012，32（7）：654-658.

［3］陈雁西，梅炯，毕刚，等.PFNA治疗股骨转子间伴或不伴外侧壁骨折的疗效分析［J］.中华骨科杂志，2012，32（7）：614-620.

［4］王少林，谭祖键，周明全,等.解剖型锁定钢板固定治疗累及股骨干的转子间或转子下骨折［J］.中华骨科杂志，2012，32（7）：626-630.

［5］张长青.关于老年股骨转子间骨折的当代观点［J］.中华骨科杂志，2012，32（7）：611-613.

［6］刘钟华，杨世荣，回春.中药促进骨折愈合的临床研究概况［J］.长春中医学院报，2004，20：63-65.

［7］黄丹奇.中药促进骨折愈合机制研究的进展［J］.中国社区医师，2008，24：20.

股骨近端锁定钢板改良治疗老年骨质疏松性股骨顺转子间骨折

冯济陈 王金林 张金福 黄正霜 胡亚飞 吴用宪 浙江省台州骨伤医院 台州 317500

老年人；骨质疏松性股骨顺转子间骨折；改良股骨近端锁定钢板治疗

浙江省温岭市科技计划项目［No.2011（21）-129］

2013-11-13

2013-12-28