半腱肌肌瓣修复坐骨结节难治性褥疮21例

林炳远 郭峭峰 黄 凯 张晓文 张 春

（浙江省立同德医院，浙江杭州 310012）

半腱肌肌瓣修复坐骨结节难治性褥疮21例

林炳远 郭峭峰 黄 凯 张晓文 张 春

（浙江省立同德医院，浙江杭州 310012）

目的探讨应用半腱肌肌瓣修复坐骨结节难治性褥疮的临床效果。方法选择坐骨结节难治性褥疮患者21例，其中男13例，女8例；年龄31～76岁，平均46.5岁；病程3～26个月，平均8.6月；按褥疮程度分级：III级8例，IV级13例。全部病例在清创病灶清除后应用半腱肌肌瓣填塞修复创面。结果21例肌瓣全部存活，无坏死。其中18例切口一期愈合，3例切口部分坏死愈合不良，经过换药后切口愈合。术后随访4个月～2年，其中2例由于护理不当长时间压迫致褥疮再发，经过换药后切口愈合。结论应用半腱肌肌瓣修复坐骨结节难治性褥疮具有成活率高、复发少的特点。

难治性褥疮；半腱肌肌瓣；坐骨结节

褥疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致组织溃烂坏死，其中坐骨结节褥疮较为常见，通常发生于截瘫、长期卧床、全身情况差、年龄较大的患者。难治性坐骨结节褥疮是比较严重的褥疮，由于创面范围广泛，缺损组织量大，常合并软组织感染或骨髓炎，加上全身情况差，营养不良，病情呈恶性发展。传统的清创换药、植皮手术难以治愈，本院对坐骨结节难治性褥疮应用半腱肌肌瓣进行治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2010年1月～2014年2月共收治坐骨结节难治性褥疮21例，其中男13例，女8例；年龄31～76岁，平均46.5岁；病程3个月～26月，平均8.6个月；全部病例合并不同程度的营养不良、贫血、低蛋白血症，合并糖尿病6例；其中脊柱骨折脱位损伤致截瘫16例，脑外伤致瘫痪2例，脑血管意外致瘫痪3例；创面最小3cm×4cm，最大8cm×12cm；按照褥疮程度4级分级法［1］：III级8例，IV级13例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 入院完善常规检查，了解患者全身情况，术前纠正贫血、低蛋白血症及水电解质紊乱，糖尿病患者需控制好血糖。创面分泌物行细菌培养及药敏试验，利于术中及术后使用敏感抗生素控制感染。

1.2.2 病灶清除 手术彻底清除坏死的皮肤皮下组织、肌肉筋膜、窦道、滑液囊及炎性瘢痕组织，有骨髓炎者需去除死骨至创面新鲜渗血。用生理盐水、双氧水及聚维酮碘反复冲洗创面，彻底止血。如创面感染严重、病灶范围大，可先用负压封闭引流（VSD）敷料覆盖创面，待7～10天后拆除VSD敷料，如有必要可更换VSD继续治疗。待创面相对清洁，肉芽组织生长良好后，可行二期皮瓣修复手术。

1.2.3 皮瓣设计与切取 患者取俯卧位，以坐骨结节下约8cm半腱肌营养血管穿支为蒂，以坐骨结节和股骨内侧髁连线为轴，从蒂部至皮瓣最远端距离应稍大于蒂部至创面最远端距离。按设计切开皮肤及皮下组织，找到半腱肌后与周围组织钝性分离。在半腱肌中点附近注意保护该肌主要血管蒂，该血管为股深动脉（小部分为旋股内侧动脉）穿支，在坐骨结节下约8cm由深面入肌，避免损伤。分离好半腱肌后，按需要长度在远端将其横断，肌瓣可通过皮下隧道转移填塞创面，也可切开供区和受区之间皮肤转移填塞创面。将肌瓣与受区紧密缝合固定，不留死腔，创面皮肤通常能直接缝合，如局部张力偏大，可减张缝合。供区逐层缝合，留置引流管。

1.2.4 术后处理 术后俯卧或者侧卧位，使用气垫床定时翻身，手术切口定期换药，加强护理，注意避免粪便污染切口。根据创面细菌培养的药敏结果使用敏感抗生素，引流管72小时内拔除，术后2周拆除切口缝线。

1.2.5 结果 21例肌瓣全部存活，无坏死，感染得到控制。其中18例切口一期愈合，3例切口部分坏死愈合不良，经过换药后切口愈合。术后随访4个月～2年，其中2例由于护理不当长时间压迫致褥疮再发，但创面较浅，经过清创换药后创面闭合。

2 典型病例

患者，男，47岁，因“腰椎骨折后截瘫4年，右侧坐骨结节处反复破溃1年余，再发加重20天”入院，入院后予以清创病灶清除，应用半腱肌肌瓣修复创面，手术成功，创面愈合，详见第458页彩图2～7。

3 讨 论

坐骨结节是坐位时主要人体承重部位。截瘫患者由于臀部无知觉，长期压迫后坐骨结节处组织缺血坏死，容易引起坐骨结节滑囊感染，感染向周围皮下组织扩展引起巨大皮下空隙或窦道，形成一个口小底大烧瓶样死腔，致引流不畅，加上患者全身情况差，抵抗力低下，截瘫平面以下皮肤失去知觉，长期受压失去保护性反射，致感染发作，严重者引起坐骨结节骨髓炎［2］。传统的清创缝合或者植皮术难以封闭深部死腔，术后常因深部感染复发而导致治疗失败，形成难治性褥疮［3］。

对于难治性褥疮，要采取综合治疗。首先，要改善全身情况，这一点非常关键。长期卧床的褥疮患者多合并贫血、低蛋白血症，治疗前予高蛋白、高热量和高维生素饮食，必要时给予输血及补充白蛋白，改善心肺等脏器功能，增加手术耐受，对于糖尿病患者，需控制好血糖，静脉使用敏感抗生素，增加患者抗感染能力及创面修复能力［4］。其次需要创造良好的创面条件，彻底清创，清除坏死组织及死骨，为皮瓣的修复建立一个新鲜、血液循环丰富的基床，从而保证皮瓣手术成功［5］。最后，应选择合适的肌瓣转位修复［6］，因由于褥疮创面大，创口深，难以自我修复，故传统的清创缝合或者植皮手术常致治疗失败，而肌瓣血运好，抗感染能力强，组织结构完整，可充分填塞死腔。

目前临床应用的修复坐骨结节褥疮的肌瓣（肌皮瓣）较多的有臀大肌肌皮瓣、股薄肌肌瓣、股二头肌瓣。臀大肌肌皮瓣由于受到旋转角度的影响，而且其切口较大，术中出血较多，限制其广泛应用；股薄肌由于其肌腹较小，故不能充分填塞死腔；股二头肌解剖位置相对靠外，需切取的肌瓣相对较长，且切取肌瓣后对下肢屈曲功能有影响，故应用具有局限性。应用半腱肌肌瓣修复坐骨结节褥疮既往报道较少，半腱肌起自坐骨结节，其主要供血血管来自股深动脉第一穿支，该血管于坐骨结节下方8cm至股后，沿途发出肌支至半腱肌，主要入肌点在肌肉中点附近，切取半腱肌肌腹，保留其深部血管，而形成半腱肌肌瓣［7］。由于其与坐骨结节相连，位置固定，解剖相对容易，血供丰富，抗感染能力强，切取后易于推进填塞坐骨结节创面，是修复坐骨结节褥疮的良好材料。

应用半腱肌肌瓣修复坐骨结节褥疮时，术中及术后应注意：（1）由于坐骨结节褥疮创面深、死腔大，故在设计肌瓣时预计切取的肌瓣要比创面大，使之能有效充分填塞创面，消灭死腔。本文3例术后切口愈合不良，可能与术中肌瓣切取不够而不能充分填塞创面致残留部分空腔，术后切口反复渗出有一定关系；（2）由于半腱肌与股二头肌长头、半膜肌在近端共同起于坐骨结节，约在坐骨结节下8cm处分开，故在切取肌瓣时，通常由远端向近端解剖，易于将肌肉分开；（3）由于肌肉营养血管由深面入肌，当切取肌瓣时应钝性分离，注意勿损伤深面的穿支血管，分离应在疏松的肌间隙进行，避免暴力牵拉；（4）肌瓣应完全填塞空腔缝合固定，避免残留死腔；（5）术后患者常取俯卧位及侧卧位，避免长期压迫。本文术后复发的2例，就是因为护理不当，长期压迫致褥疮再发。手术切口应定期换药，保持清洁，避免粪便污染［8］，如果创面靠近肛门，术后可暂禁食，予胃肠外营养。

综上所述，半腱肌肌瓣血供丰富，抗感染能力强，切取方便，成活率高，不易复发，是一种修复坐骨结节难治性褥疮的理想方法。

［1］候春林．褥疮治疗和预防．上海：上海科学技术出版社．1994：4

［2］韦建勋，梁斌，韦敏克．股二头肌长头肌皮瓣修复坐骨结节褥7例．广西医学，2007，29（9）：1457

［3］娄寅，曹东升，谢娟，等．负压封闭引流联合臀大肌肌皮瓣转移修复骶尾部难治性褥疮．安徽医学，2013，34（8）：1096

［4］田大为，刘娜，谢祥仁，等．封闭式负压引流联合臀大肌皮瓣治疗截瘫后臀部难治性褥疮．中华临床医师杂志，2012，6（21）：7004

［5］吴有荣，吴金伟，李乔，等．穿支动脉皮瓣与臀大肌肌皮瓣修复骶尾部深度褥疮的对照研究．中外医学研究，2013，19（11）：55

［6］王俊霞，朱旭，吴学建．可灌洗负压封闭引流技术联合岛状臀大肌皮瓣修复Ⅳ度褥疮．中华显微外科杂志，2012，35（2）：148

［7］李林．股后肌（皮）瓣修复坐骨结节褥疮．中国现代医学杂志，2004，14（18）：122

［8］Meaume S．Nursing considerations of bedsore dressings．Rev Infirm，2010，3（161）：23