大剂量丙种球蛋白与甲基泼尼松龙在重症手足口病的早期应用

田茂强，张太海

手足口病是由多种肠道病毒感染引起的急性传染病，主要通过消化道、呼吸道和密切接触传播，传播速度快，传染性强，轻症病例预后良好，重症病例死亡率较高。因目前尚无有效的抗病毒药，国内专家不主张在重症手足口病的早期使用激素及丙种球蛋白治疗。为降低死亡率，提高治愈率，本科对收治的56例重症手足口病住院患儿在综合治疗的基础上早期加用大剂量丙种球蛋白与甲基泼尼松龙治疗，未出现死亡病例，有效地阻断了从重型向危重型的转化，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012-09/2013-08铜仁市人民医院儿一科共收治重症手足口病56例，其中男31例，女25例；年龄4个月至3岁38例，～6岁18例；发病季节，1～3月7例，4～6月12例，7～9月24例，10～12月13例。

1.2 诊断标准 根据国家卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南(2010年版)》的重症手足口病诊断标准[1]。

1.3 纳入标准 (1)符合重症手足口病的诊断标准；(2)年龄≤6岁；(3)居住地有手足口病流行或与手足口病患儿有密切接触，疱疹不典型，但出现持续发热(体温>38.5 ℃)，治疗效果较差；(4)患儿家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)呼吸道或消化道感染合并热性惊厥；(2)颅内感染，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等；(3)仍在治疗中的癫痫或低钙血症等。

1.5 治疗方法 56例重症手足口患儿在抗病毒、降颅内压等治疗的基础上，立即加用大剂量丙种球蛋白与甲基泼尼松龙治疗，静脉注射丙种球蛋白1.0 g/(kg·d)，连用2 d，甲强龙1～2 mg/(kg·d)，2～5 d后减量或停用。

1.6 观察指标 应用大剂量丙种球蛋白与甲基泼尼松龙后应观察患儿体温及神志改变，有无惊跳、抽搐、嗜睡、肢体抖动、出冷汗、四肢冰凉等。

1.7 疗效判定标准 以有无发热、惊跳、抽搐、嗜睡、肢体抖动、出冷汗、四肢冰凉以及疱疹是否减轻或有无新的疱疹出现等为疗效判定标准[1]。

2 结果

2.1 治疗结果 56例患儿经及时加用大剂量丙种球蛋白与甲基泼尼松龙治疗，未出现病情从重型发展至危重型，全部治愈出院，且无药物不良反应发生。

2.2 症状恢复及住院时间 经临床观察，应用大剂量丙种球蛋白与甲基泼尼松龙治疗后，所有病例24 h内无惊跳、肢体抖动、嗜睡、出冷汗等，四肢变暖；51例24 h内体温降至正常，5例体温下降，24～48 h内体温恢复正常。平均住院时间(10±3)d。

3 讨论

手足口病主要是由肠道病毒CoxA16、EV71等引起的丙类传染病，全年均有发生[2]，多见于婴幼儿，主要表现为发热和手、足、口腔、肛周等部位皮疹，轻症病例预后良好且多呈自限性，重症病例多为EV71所致，因目前尚无有效抗病毒药，且从重型到危重型病情变化迅猛，故死亡率极高。据统计，近几年国内每年都有数百例患儿死于重症手足口病。本科2012-09之前死亡的4例重症手足口病，从神经系统受累期(即肢体抖动、眼球震颤、出冷汗、反复呕吐)到气促、口唇发绀、双肺大量湿性啰音、心力衰竭等，少则数小时，多则2 d左右，最后虽经静脉滴注大剂量丙种球蛋白、甲基泼尼松龙，以及气管插管、机械通气等抢救，但为时已晚。因此早期识别重症患者并及时治疗是降低死亡率的关键[3]。根据国家卫生部“肠道病毒71型感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)”，神经系统受累期一般不主张使用大剂量丙种球蛋白和糖皮质激素，在心肺功能衰竭前期及心肺功能衰竭期可使用大剂量丙种球蛋白及酌情给予糖皮质激素治疗。由于条件有限，为防止手足口病危重型病例发生，从2012-09开始，本院对持续发热(体温>38.5 ℃)3 d以上，经抗感染及对症处理效果较差，或表现出现神经系统受累期表现的手足口病住院患儿，立即加用大剂量丙种球蛋白和糖皮质激素治疗。因为丙种球蛋白含有广谱抗病毒、细菌或其他病原体的IgG抗体，可早期阻止病毒在体内复制，刺激机体产生相应的抗病毒抗体，缓解高浓度病毒血症对机体的损伤；大剂量甲基泼尼松龙具有强烈的非特异性免疫抑制作用，可防止血中免疫活性细胞和血清中有害因子对中枢神经系统的损害，且作为目前治疗手足口病的主要药物，其显著效果已得证明[4]。

本研究结果显示，在重症手足口病病例中，及时加用大剂量丙种球蛋白和甲基泼尼松龙冲击治疗，可有效地阻断手足口病从重型向危重型发展。因此，笔者认为，对重症手足口病若做到早发现、早期及时加用大剂量丙种球蛋白与甲基泼尼松龙冲击治疗，可明显提高治愈率、降低死亡率。

[1] 卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南(2010年版)》的通知[EB/OL].(2010-04-06)[2010-06-01]http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201004/46884.htm.

[2] 万俊峰，孙良，朱理业，等.安徽省阜阳市2008～2010年手足口病疫情流行病学分析[J].安徽医学，2011，32(12)：1977-1979.

[3] 谢金纯，林广裕，陆学东，等.手足口病患儿血清细胞因子水平及其与病情的相关性[J].中华实用儿科临床杂志，2013，28(10)：756-759.

[4] 乃远福，冯尚克，崔小锋，等.重症手足口病院前急救的干预研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23(5)：1097-1099.