儿童慢性咳嗽的治疗

刘长山

儿童咳嗽按病程分为急性咳嗽、迁延性咳嗽和慢性咳嗽，其对应的病程分别为<2周、2～4周和>4周。慢性咳嗽按有无特异性病因的其他症状体征、咳嗽是否惟一或主要症状及胸部X线片有无异常又分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽。因为慢性特异性咳嗽多可根据其特异性临床表现等做出相应诊断，故而儿童慢性咳嗽主要指慢性非特异性咳嗽。儿童慢性咳嗽定义为主要或惟一的临床表现，病程>4周，胸部X线片未见明显异常者[1]。儿童慢性咳嗽的常见病为咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)、上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS)、呼吸道感染后咳嗽(post infection cough,PIC),以及胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC)、心因性咳嗽、嗜酸性粒细胞支气管炎(eosionphilic bronchitis,EB)、过敏性咳嗽(atopic cough,AC)和药物诱发性咳嗽等。另外还需关注与儿童慢性咳嗽鉴别的迁延性细菌性支气管炎(protract bacterial bronchitis,PBB)，PBB是指以超过4周的慢性湿咳(有痰咳嗽)、抗生素治疗有效为特征的特异性咳嗽。

1 儿童慢性咳嗽的治疗管理原则

经诊断、诊断性或经验性治疗以明确病因，基于病因进行治疗；由于儿童慢性咳嗽可自行缓解，当特异性病因指征再次出现时，应重新评估，即遵循观察、等待、随访的原则；如果考虑是CVA，可用吸入性糖皮质激素诊断性治疗2～4周后重新评估；儿童慢性咳嗽应用药物治疗时，若在预期的时间内咳嗽未缓解，应停药并重新考虑诊断；对于儿童慢性咳嗽不主张应用镇咳剂和其他治疗咳嗽的非处方药物；关注和重视患儿父母的期待和关心；注意去除或避免、减少接触加重患儿咳嗽的烟草烟雾、过敏原及空气污染物[1,2]。

2 儿童慢性咳嗽的药物治疗

2.1 糖皮质激素 如果确诊是CVA或EB，可用糖皮质激素较长期治疗，CVA可8周以上。糖皮质激素也可用于诊断性或经验性治疗，疗程2～4周，应注意随访再次评估，确定诊断后决定是否继续应用。鼻用激素可用于过敏性鼻炎。除AC可短程应用外，全身性糖皮质激素，尤其是地塞米松原则上不推荐用于儿童慢性咳嗽[3]。

2.2 支气管舒张剂 主要用口服β2受体激动剂如丙卡特罗，也可用透皮贴剂如妥洛特罗，疗程1～2周，进行CVA的诊断性治疗，但非长期治疗。没有证据显示吸入性β2受体激动剂和抗胆碱能药物有益于儿童慢性咳嗽的治疗[4，5]。

2.3 抗组胺药 可用于过敏性鼻炎的治疗，但对年幼儿效果不著[6]，而对12岁以上，尤其是18岁以上及成年人疗效较好[7]。

2.4 白三烯受体拮抗剂 可用于CVA、过敏性鼻炎等治疗。

2.5 抗生素 用于已诊断慢性咳嗽的鼻窦炎及PBB患儿。鼻窦炎疗程>10 d。PBB经支气管肺泡灌洗液检查，细菌培养阳性或中性粒细胞数升高确诊，疗程至少2周[8]，澳大利亚指南推荐为2～6周[9，10]。

2.6 抗反流药物 对怀疑GERC的患儿，可采用抗反流药物，如质子泵抑制剂(PPI)、胃动力药多潘立酮和抑酸制剂西咪替丁，PPI多用于年长儿，多潘立酮和西咪替丁可用于年幼儿。应先用药物诊断性治疗，如用标准剂量的PPI，每日2次，疗程8～12周，有效提示GERC诊断确立或咳嗽自然缓解，无效停止治疗，重新评估[1,9，11]。

2.7 镇咳剂及非处方药物 镇咳药物，包括非处方药物制剂，单独治疗咳嗽症状是不安全的，多数镇咳药物仅起到舒缓喉部症状的作用。在慢性咳嗽诊断不清时，应用药物并未证实其有益[11]。对于阿片类等具有镇静作用的强力镇咳药物，如可待因指南均强烈不推荐使用[9，11]。

父母的期待及环境因素：了解并关切慢性咳嗽患儿父母对咳嗽的关注(担心咳嗽的病因是严重疾病)及症状改善的期待是非常必要的。应在患儿就诊时，医生向患儿家属解释和提供慢性咳嗽可能的病因、咳嗽可能的缓解时间，以及对慢性咳嗽预期的管理，可能减少父母的焦虑，同时利于观察、等待和随访的诊治方式，而仅提供一些小册子介绍则收效欠佳[12]。应避免与诱发咳嗽明显相关的烟草烟雾，Brand等[13]报道，父母戒烟可成功地减少患儿咳嗽；澳大利亚指南强烈推荐慢性咳嗽儿童的父母停止吸烟[9]。其他诱发咳嗽的环境因素还包括有：居室供暖、可吸入颗粒物、二氧化氮及烹调产生的气味。还应结合过敏原检测及个体既往过敏原诱发咳嗽的病史，避免或减少相应过敏原的接触[1,2]。

3 几种常见儿童慢性咳嗽的治疗

国内儿童慢性咳嗽的构成比多中心研究显示，CVA、UACS及PIC是位于前三位的病因[14]，心因性咳嗽尽管不太常见，但对家属影响较大。下面简要介绍一下这4种病因所致慢性咳嗽的治疗。

3.1 CVA 治疗包括用于诊断的诊断性治疗和确诊后的治疗。诊断性治疗可用β2受体激动剂，如上述。也可用糖皮质激素对CVA进行抗哮喘诊断性治疗，尤其伴有其他变应性疾病时(如湿疹、变应性鼻炎)。诊断性治疗应有效地实施，应在有限的时间内进行，并制定客观评价的结束点，治疗结束时停用哮喘药物。阴性反应提示咳嗽对糖皮质激素无效及不太可能为CVA。阳性反应提示咳嗽的自然缓解或CVA。如果咳嗽复发应重新用药治疗，第二次的阳性反应提示CVA[11]。CVA的治疗可按哮喘长期规范治疗，用糖皮质激素和(或)白三烯拮抗剂，疗程至少8周[1]，还应注意再次评估的重要性。

3.2 UACS (1)过敏性鼻炎：遵循现行鼻炎管理指南[15]进行治疗。包括鼻腔局部糖皮质激素和(或)抗组胺药，以及过敏原的管理(包括去除过敏原和脱敏治疗)，但抗组胺药对年幼儿疗效有限[9]。也可联合白三烯受体拮抗剂、减充血剂治疗[1]。(2)鼻-鼻窦炎及鼻息肉：相关治疗主要在年长儿。在应用过敏性鼻炎药物治疗基础上，可用盐水清洗鼻腔，有细菌感染证据时(如鼻腔拭子培养)可应用口服抗生素，疗程要2～3周以上。短疗程的泼尼松治疗可用于鼻息肉患儿[9]。

3.3 PIC PIC所致慢性咳嗽大多呈自限性，重要的是确定其咳嗽缓解。PIC儿童在感染后期咳嗽中，气道黏液上皮细胞的缓慢恢复，而且在此期间患儿的咳嗽受体呈现高敏状态，抗哮喘治疗似乎对这些儿童无益[13]，治疗中最重要的是遵循观察、等待、随访再次评估过程。症状严重时可用糖皮质激素或白三烯受体拮抗剂[1]。

3.4 心因性咳嗽 有两型，一种类型是支气管炎后出现反复的抽动性咳嗽(tic-cough)，这种心因性咳嗽造成的影响不大，家属也常认可其可演变为习惯性咳嗽；另一种是咳嗽演变为奇异的类似于雁鸣或鹅叫声的咳嗽，对儿童在学校和家庭生活影响很大，并可导致一些次生影响。心因性咳嗽多见于年长儿，在其注意力集中和睡眠时咳嗽减轻[11]。心因性咳嗽的病因常与家庭或学校某些问题所致的心理压力相关。治疗应在除外其他器质性疾病基础上，识别潜在的引起心理压力因素，使用不同形式的认知行为疗法(心理疗法)，有助于消除心因性咳嗽[16]。

总之，儿童慢性咳嗽是基于病因治疗的。在诊断治疗过程中，应注意坚持积极发现有利于诊断的特异性指征，重视观察、等待、随访的原则，注重相关病因的诊断性治疗及治疗后的再评估，关注患儿父母的期待，遵循指南及个体化治疗的原则。

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