李燕宁教授“三关”论治肺炎学术思想探讨

林浩，吴金勇，李燕宁

肺炎是儿童临床常见的呼吸系统疾病之一，其发病率高，占住院疾病中首位，其中重症肺炎的病死率在20%～30%，为发展中国家5岁以下儿童死亡的主要疾病，全球每年约有350万儿童死于肺炎[1]。中医儿科学称本病为肺炎喘嗽，临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白、口唇青紫等症状。典型的肺炎喘嗽多以发热、咳嗽、喘憋以及咯痰为主要症状。李燕宁教授根据肺炎发展过程中主要症状的变化，将其归纳为按主证辨证论治，进而总结出按照“三关”论治肺炎。

“三关”是指发热关、喘憋关和衰竭关，发热关指肺炎初期多会出现发热甚至高热症状，治疗以清热解毒为主；喘憋关多指中期多出现喘促、憋闷的症状，治疗上多以治肺开闭为主；衰竭关是指极期会出现心肺等脏腑功能衰竭的症状，治疗上多以扶正固本为主。三关分治体现了辨证论治的宗旨，反映出治法上解毒、宣肺、扶正三者相辅相成。

1 发热关

发热一般是儿童肺炎的首发症状，可贯穿于肺炎的各期，多以发热甚至高热为主要症状，热势的高低多能反映正气的强弱以及病邪的程度。

1.1 卫气营血辨治 肺炎主因外感风邪，首先侵犯肺卫，正邪交争于体表，即出现发热等症状，治疗多按卫气营血进行辨证论治。

卫分证主证是发热、恶寒、少汗或无汗，治法当发汗以驱邪。肺炎初期风邪犯于卫表，导致卫表郁闭，当以汗法而解，根据感邪轻重，又因小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理不密，不可妄用汗法，过汗则伤津亡阳，汗不彻则邪滞于里，李燕宁教授将发汗剂分为三类：发汗轻剂、中剂、重剂。卫分证又分为风寒证和风热证两类。风寒袭肺者，恶寒发热并见，恶寒重，发热轻，无汗伴身体疼痛。风热袭肺，发热重，微恶风，无汗或少汗。风寒轻证，多见于小儿体虚感寒或反复易感，以肺气郁而咳嗽有痰为主，方选荆防败毒散加减；中度风寒证，多见于外感风寒湿邪，以头项强痛、身体酸痛为主，方选九味羌活汤加减；风寒重证，多见于外感风寒表实证，多以肺气上逆伴喘为主，方选麻黄汤、华盖散加减。风热证治以辛凉发汗，风热轻证，多见于小儿风温初起，邪轻病微者，用葱豉汤、葱豉桔梗汤加减；中度风热证，多以咳嗽、咽痛为主，用银翘散加减；风热重证，多见于邪热壅肺、咳喘为主，用麻杏石甘汤加减。

气分证主证是壮热、恶热、大汗或多汗为主，伴见口渴、咽干、精神烦躁、易哭闹，治法当以清热生津为主，方选白虎汤或白虎加人参加减。热邪初入气分，表邪未解，多见脏腑积热，面热唇焦，口舌生疮，目赤鼻衄，大便偏干者，方选凉膈散加减。

营分证主证是发热夜甚，身体灼热，夜间皮肤干燥无汗，小儿体质易从阳化热，甚则身热烦躁，神昏谵语，方选清营汤加减。气营两燔伴热毒炽盛者，方选淸瘟败毒散加减，气营两燔伴斑片状出血者，方选化斑汤加减。

血分证的主证是热势起伏，汗出蒸蒸而不解，热不甚高，多见于小儿心肝积热盛于血分，甚则咳血、吐血、衄血，发斑紫黑，神昏谵语，方选犀角地黄汤加减。

1.2 三焦辨治湿热 发热有因于风寒、风热者，亦有因于温湿热邪导致者，治疗上多从三焦进行辨证论治。上焦湿热不愈或失治、误治，极易传至中下二焦，中焦或下焦湿热亦可传于上焦，而成湿热弥漫三焦之势。华云岫总结叶天士治湿病的经验时说：“今观先生治法，若湿阻上焦者，用开肺气，佐渗湿、通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也；若脾阳不振，湿滞中焦者，用术朴姜半之属，以湿运之；以苓泽、腹皮、滑石等淡泄之，亦犹低湿处，必多烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开渠以泄之耳[2]。”然三焦又为一整体，用药当互为策应。按照温病概念，心肺居于上焦，脾胃居于中焦，肝肾居于下焦。治疗湿热，李燕宁教授从其意，在上述治湿之法基础上合以清热之法，遂成清利三焦湿热之剂。

上焦湿热，多见于湿热蕴肺，采取开宣肺气、佐清热祛湿之法，又因为湿热性异，利湿易伤阳，清热易生湿，所以采取不同的方法治疗，热重于湿而偏于表热明显者，方选银翘散加减；热重于湿而偏于湿热蕴表者，方选麻黄连翘赤小豆汤加减；湿重于热者，方选藿朴夏苓汤加减；湿热并重者，方选甘露消毒丹加减。湿热之邪传于中焦脾胃者，以运脾化湿之法为主，后分而治之，热重于湿者，选白虎加苍术汤加减；湿热并重者，选甘露消毒丹加减；湿重于热者，以表湿偏重为主，选藿朴夏苓汤加减，湿渐化热者，选三仁汤加减。

湿热之邪传于下焦者，多为湿热弥漫三焦之证，热重于湿者，用三石汤加减；湿重于热者，茯苓皮汤加减；湿热并重者，茵陈蒿汤加减。

2 喘憋关

喘憋多为肺炎的次发症状，也是肺炎区别于感冒的重要症状，喘憋关反映的是肺的宣发肃降功能的异常，喘憋程度反映肺气郁闭的程度，喘憋持续时间的长短决定疾病的预后。喘憋关亦可分为三期，早期邪气郁闭、中期痰浊郁闭和后期脏气郁闭。

2.1 早期邪气郁闭 病机是感受风寒、风热、湿热邪气侵犯卫表，闭塞皮毛，肺气卫气相通，进而导致肺气郁闭。病位以卫表为主，兼有邪犯肺气。治法要以驱散表邪为主，辅以开宣肺气之法。邪在表者，宜汗而发之。治疗上，风寒闭表用麻黄汤加减，风热闭表用麻杏石甘汤加减，湿热闭表则用甘露消毒丹加减。

2.2 中期痰浊郁闭 病机多是表邪已去，痰热瘀血互结，郁闭肺气，里热炽盛。病位以肺脏为主，兼有卫表之证。治法上以祛痰为主，同时重视肺气的宣发肃降，兼有卫表之邪辅以宣肺之法，偏于里者，要宣肺与降肺之法同用，以降肺为主。李燕宁教授将“痰”分为三类：初病之痰、已病之痰、久病之痰，祛痰之法分为化痰、涤痰、逐痰三法。初病之痰多指新痰，即是伤风咳嗽之痰，肺部听诊多以干啰音、痰鸣音为主，易于吸收，出现时间较短，治法上多以化痰为主，方选二陈汤加减。

已病之痰多指陈痰或是脏腑之痰，部位较深，肺部听诊可闻及大量水泡音，多以三子养亲汤之苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子等药物涤痰，咳喘甚者以紫苏子止咳平喘，痰涎盛者以白芥子快隔化痰，食滞胃胀者以莱菔子助消食导滞。

久病之痰多指经络之痰，久病机体正气大亏，脏腑内伤虚损，因虚致痰致瘀，痰瘀交结，深据于里，阻于肺络，听诊肺部啰音固定不消，多属于痰瘀互结之证，用逐痰通络之法，选蜈蚣、全蝎、土元、僵蚕等药物来搜络逐痰。

2.3 后期脏闭 病机多为正虚邪恋，肺气肃降不利，导致肺脏郁闭，兼夹有痰浊闭肺之象，治法上扶正祛痰、肃降肺气，方选竹叶石膏汤、黄芪当归汤加减。又肺主气，主治节，朝百脉，外感之邪侵袭肺脏，肺气郁闭，气机停滞，气行则血行，气滞则血凝，肺气闭阻，运行不畅，血停脉中，凝而成瘀，痰由津而生，瘀由血化生，两者又可以相互转化，出现痰浊瘀阻之象，治疗上要重视活血祛瘀，多以三棱、莪术、桃仁等活血化瘀之品加减。

3 衰竭关

衰竭关病因多是正虚邪陷，多反映正气的存亡状态，可突发于肺炎的各个阶段，首先是精神的改变，同时伴有高热、烦躁，后逐渐精神淡漠。可分为心阳虚衰、肺气耗竭和阴损及阳之阴阳俱衰，心阳虚衰证见面色苍白、精神倦怠、浮肿自汗、手足厥冷、肝脏肿大、舌质淡润，脉细疾无力、结代，方选参附汤加减；肺气耗竭证见呼吸困难、口唇和甲床发绀、意识障碍等精神神经症状，方选生脉饮加减；阴阳俱衰者，证见阳越于上，汗出肢冷，面色浮红，脉虚数或浮大无根，用参附龙牡汤加减。

纵观现今，儿童常见病之肺炎，临床多以西医药治疗为主，然中医药效验日益凸显，颇受关注，亦不当偏废。李燕宁教授辨病与辨证相结合，将肺炎喘嗽的发病传变总结为发热关、喘憋关、衰竭关三关，对于每一关，都理法方药完备，辨证准确，用药精炼，效如桴鼓。吾辈才疏学浅，仅粗陋整理，供同道参考。

[1] 王岱明.小儿肺炎——21世纪仍是一大威胁[J].临床儿科杂志，2000，18(4)：215-217.

[2] 石志忠.《湿热病篇》中湿温病的治则与禁忌[J].中国社区医师：医学专业，2008，10(14)：113.