乳突径路面神经减压术的手术配合体会

张雨娜

●护理园地

乳突径路面神经减压术的手术配合体会

张雨娜

面瘫也称“面神经麻痹”，主要表现为患侧面部上下表情肌随意运动障碍，不能抬眉、蹙额、闭眼、口角歪斜及流涎等。周围性面瘫的病因很多，常见有耳源性、外伤性（包括医源性）、贝尔面瘫等。对不同病因的面瘫经保守治疗无效者需手术治疗，而手术时机则因病因而异：外伤性面瘫一般根据面神经电图显示变性＞90%，应2周内尽早手术；医源性面瘫应立即手术；胆脂瘤病变侵犯面神经需尽早手术。近年来，我院对26例面瘫患者实施乳突径路面神经减压术，手术过程顺利，术后效果满意，现对术中的手术配合作一总结分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008-01—2013-01我院共对26例面瘫患者施行乳突径路面神经减压术，男17例，女9例；年龄21～59岁，平均36岁；右侧14例，左侧12例。面瘫原因：耳源性10例，外伤性12例，医源性3例，贝尔面瘫1例。根据House-Brackmann面神经分级系统评分：Ⅳ级2例，V级5例，Ⅵ级19例。

1.2 手术方法 全身麻醉，耳后切口，开放乳突，面隐窝入路，暴露面神经水平段、锥段及垂直段进行减压，清除碎骨片、胆脂瘤及肉芽等。神经减压后，用纯地塞米松液浸泡面神经，用小片颞筋膜覆盖表面加以保护，纳吸棉固定两端。如水平段面神经高位，听小骨先行取出的患者则将锤骨、砧骨复位，重建听骨链。封闭术腔，缝合加压包扎。

1.3 结果 所有手术均顺利完成，术后19例VI级面瘫患者Ⅰ级恢复11例，Ⅱ级恢复6例，Ⅲ级恢复2例；5例V级面瘫患者，Ⅰ级恢复4例，Ⅱ级恢复1例；2例Ⅳ级面瘫患者，均Ⅰ级恢复。

2 手术护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 面瘫患者由于病侧面部表情肌运动丧失，病痛的同时美容形象受损，无法表达内心的喜怒哀乐；且进食不便、流涎、部分伴听力障碍，常产生心理障碍，表现为畏难情绪、自卑孤独感，社交中失去自信心，生活质量受到明显影响。根据手术安排，巡回护士应于术前1d访视患者，评估其心理状态，讲解手术的目的、方法、安全性、疗效及注意事项，使患者了解手术成功概率与康复所需的时间，消除不良情绪，树立对手术成功的信心，减轻恐惧感积，极配合手术。

2.1.2 物品仪器准备 术前应准备耳部手术常规器械耳显微器械、显微镜、监视系统、面神经监护仪、耳钻、电凝、神经切开刀（ALCON 15°超声乳化刀）、明胶海绵、纳吸棉等，并对各种仪器和器械的功能、工作状况进行全面检查及相关测试，以保证术中正常使用。

2.1.3 其他准备 术前行面肌电图和面神经电图检查，尤其是术中所需的颞骨CT薄层扫描与三维重建等。备皮是预防手术伤口感染的重要措施，应剃除患者耳廓周围头发（距髻4～6cm），如为长发应将余发向另一侧梳理成辫，用贴膜固定术周头发，充分暴露术区；男性剃须，术耳做好手术标记。由于患侧眼睑闭合不全、角膜感觉消失，全麻成功后涂眼膏、贴眼膜，防止结膜与角膜干燥，同时避免手术巾嵌入眼内伤及结膜或角膜[1]。此外，若手术时间较长，应予留置导尿。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 体位摆放 术前仔细核对，确定术耳，并建立左上肢静脉通路。患者取仰卧，将患耳朝上，垫头圈制动，健耳置于头圈中央。调节手术床至适宜高度，按手术进程解剖位置及术者需要调整手术床左右倾斜度，配合术者保持术野清楚，调整时务必在术者停止操作时进行[2]。

2.2.1.2 合理手术布局 根据手术规则，一般主刀在术耳侧，助手在患者头顶侧，器械护士在健耳侧，护士将电刀、麻醉机、监护仪依次放在手术床左侧，显微镜、电钻、神经监护仪依次放在手术床右后侧，监视系统置床尾，保证屏幕在术者与洗手护士的视线内。按术者习惯将电凝器、电钻的脚踏置于术者脚旁适当位置，并告知术者各式脚踏开关方位。

2.2.1.3 面神经监测 面部聚维酮碘消毒后，在患侧眼轮匝肌与口轮匝肌，健侧面肌各放置1组刺激电极，透明贴膜固定。监护仪的监测状态为面肌自发肌电图，当电极触及面神经时仪器发出“劈啪”声，表明面神经所在，必要时根据手术视频适时提醒术者[3]，以确保手术的准确性。为了有效监测，除麻醉诱导期给予少量肌松剂外，整个麻醉过程中不再使用长效肌松剂[4]。

2.2.1.4 仪器工作状态设置 调试显微镜与视屏同步清晰，并按术耳调正助手镜位置，连接耳钻、面神经监护仪、电刀电凝、吸引器，检查各仪器参数，耳钻35 000～40 000r/min，单极电刀30W，双极电凝25～30W。当术者处理面神经供血管出血电凝时，应调节至5～10W，以防灼伤神经。术中常规监测患者生命体征变化。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 耳科手术常规准备 协助医生消毒铺巾，用专用无菌套包好显微镜，置于不易污染处。根据患者年龄、血压、心率及心律情况，酌情取1‰肾上腺素5～10滴，滴入0.9%氯化钠溶液20ml中行切口皮下及深部注射，减少切口出血。15号眼科小圆刀作耳后切口，术中在视屏下根据手术步骤准确无误地传递器械。

2.2.2.2 耳钻的选择 在使用耳科钻头时，根据部位选择不同规格型号的钻头，先保留好乳突骨皮质片及少量骨粉，以备封闭术腔之用。乳突开放时用3～5mm切割钻，打开面隐窝时用0.5～1.0mm金刚粗砂磨钻，显露面神经各段时用0.5～1.0mm金刚细砂磨钻。当切割乳突时护士间断将0.9%氯化钠溶液冲至磨削部位，以去除骨粉清晰术野；当磨面神经骨管时应高频间歇冲水至钻头及面神经骨管表面，以降低骨温，避免面神经热损伤。

2.2.2.3 面神经及听骨处理中的配合 切断听骨周围韧带时递上小钩针和显微剪。当锤砧关节上窝＜2mm时，递分离针行锤砧关节与砧镫关节脱位，用鳄鱼钳取出砧骨保存在0.9%氯化钠溶液中，以便复位时使用；剔除面神经骨管的蛋壳样薄骨片时，予各种角度的显微刮匙和剥离子；面神经暴露后，递15°神经切开刀，自面神经病变起始，分别向近心端与远心端切开鞘膜，随即取纯地塞米松液5ml，分2次浸泡面神经10～20min，局部消除面神经水肿，面神经切开刀异常精锐，头部注意保护以免损坏，传递中避免发生意外损伤；对于中耳胆脂瘤所致的面瘫，不切开鞘膜，以免炎症波及神经束加重神经变性，防碍神经功能恢复；术中应严格无菌操作，清理病变和减压神经的器械尽可能分开使用，减压后彻底冲洗术腔；予杯状钳夹预先制作的小片长条状颞筋膜覆盖裸露的面神经表面加以保护，再用纳吸棉固定；放回并固定砧骨，如自身听骨不能再利用，则需安放听小骨假体行听骨链重建，在传递时应特别小心，修剪长度时注意保护以防止滑落后寻找困难，裁剪下的残余假体部分应清点，以免遗留术腔。

2.3 术后处理

2.3.1 巡回护士术后处理 协助包扎患耳，平稳护送患者。每例手术做好术程录制与保存。各仪器按操作规程数据复位，关闭电源，并做好使用维护登记，完好定点放置。

2.3.2 器械护士术后处理 患耳加压包扎，如有胆脂瘤或肉芽组织，应妥善保存标本。术后显微器械和耳钻等应按操作规程正确清洗保养包装灭菌。

2.3.3 体位与观察 全麻手术结束至麻醉清醒，患者平卧6h后半卧位，头偏向健侧，头部尽量少动，以防重新置入的听骨移位；除常规观察生命体征外，仔细观察面肌运动、闭眼情况，并进行面部按摩，鼓励咀嚼运动，促进面肌功能恢复，注意伤口出血情况。

3 小结

乳突径路能充分暴露面神经垂直段、锥段和水平段，乃至膝状神经节，必须防止听骨链的损伤或重建听骨链以保留或提高术后听力。减压的目的是解除水肿的面神经在骨管中受压迫的状况，防止神经变性，避免神经内膜和束膜的损坏[5]，减压后多数面神经功能可完全或大部恢复。专科护士应充分做好患者的心理护理以及仪器、器械准备，在整个手术过程中，术者眼不离显微镜，护士需熟知手术步骤，熟悉局部解剖、掌握术中仪器和显微器械用途，在视频引导下准确无误地传递器械，以确保手术顺利进行。

[1]黄玉荣．慢性化脓性中耳炎并发面瘫的护理[J]．中国实用神经疾病杂志,2008,1(1)：158．

[2]薛凤娟,徐家兔．慢性化脓性中耳炎活动期患者行乳突根治联合鼓室成形术的手术配合[J]．护理与康复,2012,11(10)：987．

[3]蒋海娟,李毓敏．听神经瘤术中面神经功能监护的手术配合[J]．中华护理杂志,2006,7(7)：659．

[4]李健东．经乳突面神经次全减压术临床新技术[J]．继续医学教育, 2011,25(11)：59．

[5] 李群义,赵秀华,郭延文．面神经减压术在治疗Bell's面瘫中的应用[J]．齐齐哈尔医学院学报,2000,21(1)：15．

2014-03-04）

（本文编辑：欧阳卿）

315040 宁波市医疗中心李惠利医院手术室