经桡动脉行冠状动脉造影致桡神经损伤1例

李军，王俊峰，罗丽敏，龚蕾，董晓，周明，党书毅

患者女性，56岁，因“劳力性胸闷、心悸3年，颜面及四肢浮肿1月余”入院。既往有高血压3级病史10余年，平时常规服用倍他乐克、尼群地平等药物控制血压；否认冠心病、糖尿病病史。入院查体：T 36.7℃，P 62次/分，R 18次/分，BP 138/84 mmHg，神智清楚，查体合作，皮肤粘膜无黄染，口唇无紫绀，浅表淋巴结无肿大，颜面轻度浮肿，颈静脉无怒张，双肺未闻及明显干湿性啰音，心界无扩大，心率62次/分，心律不齐，心尖区可闻及2/6收缩期杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢中度凹陷型水肿，神经系统检查阴性。辅助资料：血常规、血生化均正常。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V4导联ST段水平下移0.05～0.1 mV。超声心动图提示二尖瓣少量反流，EF 48%。入院诊断：①冠心病、心绞痛、心功能Ⅱ～Ⅲ级（NYHA分级）；②高血压病3级（极高危组）。入院后给予抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、强心利尿等治疗，患者胸闷、心悸症状减轻，颜面部及下肢水肿基本消退。1周后行冠脉造影检查，使用Seldinger技术穿刺，因患者右侧桡动脉搏动微弱，反复穿刺三次后成功，桡动脉短导丝顺畅无阻力，置入6F桡动脉鞘管（TERUMO）后，采用共用桡动脉造影管（TERUMO）行选择性左右冠脉造影。造影显示：左冠状动脉前降支在第一对角支发出之后见局限性狭窄，狭窄程度约90%，右侧冠状动脉中段长节段病变，狭窄程度约50%。建议对前降支病变行PCI治疗，患者及家属因经济原因拒绝，遂结束手术。手术经过顺利，患者未诉不适，拔出桡动脉鞘，使用桡动脉加压止血器（TR-Band桡动脉充气止血绑带）对穿刺点压迫止血。压迫器每2小时放气1次，8小时后取压迫器并行伤口换药，桡动脉穿刺伤口良好，未见渗血，桡动脉搏动良好，局部感觉正常，掌指关节活动良好。术后14小时，前臂肘窝处出现疼痛并轻度肿胀，触诊可见局部组织张力增高，桡动脉穿刺区域无肿胀，掌指关节活动自如。给予肿胀部位及近心端加压包扎6小时，并给予甘露醇125 ml，快速静滴脱水等处理后，患者肿胀部位疼痛消失，肿胀明显减轻。术后24小时，患者出现右侧大拇指、示指、中指麻木，大拇指对掌功能受限，前臂旋后障碍，轻度垂腕、垂指，伴上臂活动困难，手臂桡侧皮肤感觉消失，感觉障碍以第1、2掌骨间隙背面"虎口区"皮肤最为明显。采用 NDI-200F型肌电诱发电位仪检查，提示运动单元电位（MUP）、桡神经分段运动传导速度（MCV）均为阳性。神经内科会诊：考虑桡神经损伤，建议使用维生素B1片100 mg/次，口服，1/日；腺苷钴胺片1.5 mg/次，口服，1/日。同时在康复科行针灸、局部理疗等处理。1周后，患者右上肢功能恢复，仅遗留有局部轻度麻木，带药出院。院外随访两月，患者右上肢功能正常，局部麻木感消失。

讨论

随着介入医师经验的积累和技术的提高，经桡动脉途径行心脏介入治疗具有手术并发症少、患者痛苦小以及术后无需制动等优点，目前国内经桡动脉径路行冠状动脉造影及PCI治疗成为主流。但桡动脉相关并发症时有发生，概率约为1%，部分并发症一旦出现往往造成严重后果，如桡动脉痉挛、前臂血肿、桡动脉闭塞、骨筋膜室综合征等，不仅增加了患者的痛苦，而且还会延长患者的住院时间，增加患者的治疗费用，甚至出现致残等严重后果[1]。

本例在术后出现前臂肘窝处疼痛并轻度肿胀，随之出现大拇指麻木，不能做对掌运动，前臂旋后障碍，手臂桡侧皮肤感觉消失，经肌电图检查及专科会诊证实桡神经损伤。经桡动脉行冠状动脉介入手术术后并发桡神经损伤的报告罕见，但是其预后不良，如处理不及时会导致神经坏死，造成残疾。分析其发生的可能原因：①穿刺不当直接损伤桡神经；②穿刺局部出血导致的血肿或者缺血性水肿造成前臂筋膜室腔内的压力升高，毛细血管小静脉回流障碍，继而因微小动脉受压引起神经缺血性坏死。本病例发生的桡神经损伤考虑与第2种原因有关。桡神经损伤后的处理包括：①使用甘露醇等脱水药减轻局部肿胀，防止肿胀组织对神经的压迫；②使用B族维生素、腺苷钴胺等药物营养神经；③使用前列地尔、丹参等药物改善局部微循环；④采用针灸、微波、远红外线等物理疗法综合治疗[2]。

避免桡神经损伤，我们的经验是：①在穿刺过程中，应该避免反复穿刺，若穿刺3次仍不成功，建议改穿对侧桡动脉或股动脉；如果患者诉穿刺部位有麻木、放电感时，应该更换部位重新穿刺，防止穿刺本身直接损伤到桡神经；②在使用刀片做扩大穿刺点切口时应该沿着前臂长轴进行，不能做横向切口，防止刀片直接切割到桡神经或桡动脉；③术后除严密观察穿刺点周围有无渗血、肿胀外，尚需要严密观察压迫器球囊有无漏气、穿刺点远端及上臂等平时容易忽略的部位有无肿胀；④若不幸出现桡神经损伤并发症，应该正确面对，及时处理，不可隐瞒、逃避，避免后果进一步加重。总之，在手术过程中，介入器械操作轻柔、穿刺处按时减压包扎、肿胀处尽早加压包扎等是预防桡神经损伤的关键。

[1] Zyluk A,Strychar J. Results of the treatment of carpal tunnel syndrome--a review[J]. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol,2005,70(6):439-45.

[2] 崔红旺,李中锋,王俊波,等. 闭合性上臂桡神经损伤的原因及手术疗效分析[J]. 中华临床医师杂志(电子版),2011(15):4555-6.