腹腔镜胆囊切除术经脐胆囊取出的临床体会

(南华大学附属南华医院普通外科,湖南衡阳421001)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)创伤小、恢复快,已广泛开展[1]。胆囊标本的取出是重要的手术步骤,操作不当可导致手术时间的延长及伤口并发症[2]。本科室自2012年1月～2012年12月共实施经脐胆囊取出136例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科室2012年1月～2012年12月共实施LC 834例。其中经脐胆囊取出136例,男性58例,女性78例,年龄43.4±0.5岁(18～84岁)。胆囊结石并慢性胆囊炎79例,胆囊结石并急性胆囊炎23例,胆囊结石并坏疽性胆囊炎8例,胆囊息肉24例,胆囊癌2例。

1.2 手术方法及经脐胆囊取出

全部病例均予气管插管全身麻醉,采用三孔或四孔法(脐下戳孔为观察孔,剑突下戳孔为主操作孔,切口长度均为10 mm)实施LC。取无菌乳胶外科手术手套,近掌指关节处双4号线结扎,结扎线远端5 mm处剪去手套五指,洗去外层滑石粉,自制标本袋[3]。无论胆囊是否破损,均将其按胆囊底向内,胆囊颈向外置入标本袋内。无损伤抓钳夹持标本袋手套箍中部置于右上腹。术野胆汁污染者予局部冲洗,吸净积液后用小纱布印干,一并拭净标本袋外的胆汁。将气腹管接于剑突下穿刺鞘,保持气腹。腹腔镜自脐下穿刺鞘退出后置入剑突下穿刺鞘。带齿胆囊抓钳接转换器后置入脐下穿刺鞘,在腹腔镜监视下夹持手套箍中部,将其部分拖入穿刺鞘内。将胆囊抓钳、手套箍中部连同穿刺鞘一并拖出体外,松钳后立即将手套箍完全拖出。将脐部戳孔全层延长至15 mm,展开手套箍,直视下钳夹胆囊颈部。胆囊体积较小者多能直接取出,胆囊体积较大者可剪开胆囊,吸去其内胆汁后再取出。因结石较大而影响胆囊取出者,可先吸去胆汁,经胆囊切口直视下用阑尾钳或卵圆钳分次取出结石,缩小胆囊体积后再取出。整个过程始终在腹腔镜监视下实施,以避免戳破标本袋或误伤腹内脏器。胆囊取出后将手术镊的镊柄插入脐下戳孔,先后撬起其下两侧的腹膜及脐环处腱性组织,用矮胖针穿4号线紧贴镊柄缝合1～2针关闭戳孔底部,再缝合皮肤与皮下组织。

2 结 果

136例患者均经脐成功取出胆囊,无1例出现腹腔或伤口结石残留、伤口积液、血肿及感染。胆囊取出及戳孔缝合的时间约为2～6 min。随访5～16个月,无1例发生切口疝。

3 讨 论

LC胆囊标本的取出作为手术的结束步骤,看似简单,实则不易。取出不当将发生胆囊破裂、胆汁污染、结石残留、伤口出血,导致伤口积液、感染、血肿形成,甚至肿瘤的种植与播散[4]。

LC胆囊切除后可从剑突下或脐部戳孔取出,剑突下途径报道较多,而经脐胆囊取出报道甚少。本科室以往亦一贯采用经剑突下途径取出胆囊,但临床观察发现存在一些缺点:①剑突下腹壁的脂肪层及肌层较厚,胆囊取出路径长,并受肌肉卡压,妨碍取出。②LC术后伤口感染多见于胆囊的取出部位[5],经剑突下途径取出胆囊时肌肉需用手指或器械钝性扩张,常造成损伤及出血,使抗感染屏障被破坏,易发生积液、积血及感染。③腹壁脂肪厚者,剑突下的腹膜、肌层不易缝合。④剑突下体表位置显著,延长的切口影响美观。经过临床总结及探索,本科室开始采用经脐胆囊取出,发现其优势在于:①脐环为腹壁最薄之处,没有肌层,脂肪层亦薄,胆囊取出的路径短,易于取出。②脐部腱性组织位置较浅且乏血供,可在直视下锐性延长,有助于胆囊的取出而不易发生积液、血肿。③联合运用自制的标本袋取出胆囊,可防止胆囊破裂、胆汁污染切口以及结石残留,显著降低感染机率。④即使腹壁的脂肪组织肥厚,使用手术镊的镊柄撬起腹膜与腱性组织,戳孔仍较易于缝合。⑤肚脐体表位置隐匿,切口美观。

综上所述,LC经脐胆囊取出简便实用,有一定的推广应用价值。

[1] 吴在德,吴肇汉.外科学.第7版[M].北京:人民卫生出版社,2008:551-559.

[2] 仵民宪,张凤奎,朱志伟,等.腹腔镜胆囊切除术切口并发症的预防[J].腹部外科,1999,12(1):24-25.

[3] 郭献庭,常中奇.自制标本袋在腹腔镜下胆囊切除术的应用[J].中国内镜杂志,2003,10:89.

[4] 柯峰,王晋,庞君科,等.腹腔镜胆囊切除术后切口腺癌种植1例报告[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(12):890,896.

[5] 周筱筠,谢荣俊.腹腔镜胆囊切除术后切口感染原因分析[J].中国医药导报,2009,6(7):33-34.