微创与常规切口治疗新鲜跟腱断裂

贾晓川，刘 利，刘振武，颜继英，崔树北

微创与常规切口治疗新鲜跟腱断裂

贾晓川，刘 利，刘振武，颜继英，崔树北

目的：通过与传统常规切口缝合法比较，探讨微创小切口缝合法修复新鲜闭合性跟腱断裂的疗效。方法：分别采用微创小切口缝合法与常规切口缝合法治疗40例新鲜跟腱断裂患者，常规切口组（A组）22例，微创小切口组18例（B组），术后应用相同康复程序，采用临床客观检查及美国足踝外科协会评分进行评价。结果：术后随访1～6年，A组切口感染率13.6%，B组未发生切口感染；A组平均切口长度较B组长5.5 cm，A组AOFAS评分为91分，B组为97分（均P＜0.05）。结论：微创小切口缝合法修复新鲜跟腱断裂，效果优于常规切口技术。

微创；跟腱断裂；跟腱修复

跟腱断裂以运动损伤为主，多发生于青壮年男性。传统手术方式为切开吻合术，广泛切开后影响腱周组织血运，术后易出现跟腱再断裂，皮瓣坏死等并发症[1]。2008年1月—2013年5月，我们对40例新鲜闭合性跟腱断裂患者分别采用常规切口缝合法及微创小切口缝合法治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组共40例，回顾性分为2组。选择标准：受伤时间＜2周；Kawada分型II、III型跟腱断裂；排除跟腱近止点处断裂，排除有既往有跟腱炎、有类固醇激素类药物注射史者。常规组（A组）22例，男19例，女3例；年龄19～51岁，平均37岁。受伤时间1～14 d，平均7 d。跟腱两断端距离2.5～6 cm，平均4.3 cm。微创组（B组）18例，男17例，女1例；年龄20～49岁，平均35岁。受伤时间1～13 d，平均8 d。跟腱两断端距离3～6 cm，平均4.1 cm。两组均为闭合性跟腱损伤，跟腱断裂处可触及凹陷，Thompson试验（+）、Matles试验（+）。MRI显示跟腱完全断裂。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 手术方法 蛛网膜下腔麻醉，俯卧位。A组：跟腱偏内侧作纵形切口，将跟腱两断端采用Bunnell法缝合。B组：跟腱两侧平行各作5对小切口，每个切口长度不超过1 cm，1对切口位于断端正中。钝性分离至腱周组织，沿跟腱走行向跟腱断端水平分离形成隧道。两断端采用Bunnell法缝合，于断端切口处打结并埋于皮下。

1.3 术后处理 采用长腿石膏托固定踝关节于跖屈位。3周后改为限制性支具，限制踝关节背伸不超过中立位，开始功能锻炼。术后6周去除支具扶双拐部分负重活动；术后8周改为扶单拐；术后12周正常行走，练习慢跑；术后6个月逐步恢复运动。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件包进行分析，计量资料用均数±标准差表示，两组患者计量资料比较采用两独立样本t检验，切口感染率、跟腱再断裂率比较采用Fisher确切概率法，检验水准α= 0.05。

2 结果

术后随访1～6年，平均4年。A组3例切口感染，2例为切口表浅感染，经换药愈合。1例发生切口深部感染，二次手术行腓肠神经营养血管皮瓣移位修复创面。切口感染率13.6%。B组均未发生切口感染。A组平均切口长度较B组长5.5 cm。应用美国矫形足踝协会评分标准评定两组踝关节功能，A组91分，B组97分（均P＜0.05）A组2例术后发生跟腱再断裂，B组1例发生跟腱再断裂，两组跟腱再断裂患者均二次手术治疗。跟腱再断裂率两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均未发生因腓肠神经损伤致足背皮肤感觉障碍。

3 讨论

本研究中，微创小切口组与常规切口组相比，常规切口组切口感染率为13.6%，考虑感染原因可能与长切口对局部组织血运破坏较重、不同医生无菌操作精细程度不同等因素有关。

通过本组应用微创小切口缝合法，笔者体会，本方法不适用于跟腱近止点处的断裂，因为术中直接进行断端端端吻合存在困难，修复后不够牢固。采用带线锚钉Krackow缝合法修复跟腱近止点断裂，收到了较满意的疗效[2]。因术中未充分显露腓肠神经，故存在损伤神经的风险，要求术者熟悉解剖，建立两侧隧道时动作轻柔，避免粗暴扩张，确定隧道通畅无误后再缝合跟腱。

理想的跟腱修复材料应具有可吸收性、抗张强度均匀，缝线直径均匀恒定，打结、结扎安全，柔韧性强，操作方便，无菌，利于组织相容。加沙热特等[3]认为，普迪思缝线材料力学特性趋于合金线材料，集松软、柔韧和单纤维结构等特性于一体，吸收性能良好，组织内2周仍能保持其张力的70%，6周后仍能保持其强度的25%，6个月后完全吸收，组织反应轻微，对细菌亲和性低，尤为适用于跟腱修复[4]。另外，关于跟腱修复术后功能锻炼的时机，目前仍存在一定争议。以往治疗跟腱断裂多以长腿石膏固定6～8周，然后开始踝关节功能锻炼，患者康复较慢，功能恢复不甚理想。近年来，越来越多的学者主张早期功能锻炼。他们认为，适当的功能锻炼可诱导肌腱纤维顺应性生长，增强患肢力量，减少跟腱萎缩，增加踝关节活动范围[5-6]。2010年，美国骨科医师协会发布《急性跟腱断裂临床治疗指南》，提出建议，术后早期（2周）给予佩带保护性矫形支具，避免踝关节背伸超过中立位，并早期负重锻炼，有助于患者能更早恢复自主行走、下肢力量，且不增加术后并发症的发生[7]。但是，患者需要有良好的顺应性，否则会产生相关并发症。本研究中，两组患者均在石膏固定3周后更换为限制性支具，限制踝关节背伸不超过中立位，开始功能锻炼，术后6周去除支具扶双拐部分负重活动。两组踝关节功能恢复满意。

本研究通过与常规切口缝合法比较，提示微创小切口缝合法治疗新鲜闭合性跟腱断裂具有手术创伤小、切口瘢痕小、外观好，极大降低了术后切口感染率，有利于术后踝关节功能恢复。

[1]Filardo G,Presti ML,Kon E,et al.Nonoperative biological treatment approach for partial Achilles tendon lesion[J].Orthopedics, 2010,33(2)：120-123.

[2]向孝兵，霍力为，喻永新.缝线锚钉Krackow缝合法修复跟腱近止点断裂[J].中医正骨，2008,20(8)：27-29.

[3]加沙热特，杰力勒，白靖平，等.不同跟腱修复材料特性的临床意义[J].医用生物力学,2002,17(4)：3-5.

[4]张江，彭建强，白波，等.不同缝合方法与缝线修复跟腱断裂的生物力学研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(2)：131-133.

[5]Suchak AA,Spooner C,Reid DC,et al.Postoperative rehabilitation protocols for Achilles tendon ruptures：a meta-analysis[J]. Clin Orthop Relat Res,2006,(445)：216-221.

[6]Maffulli N,Ajis A.Manegemengt of chronic ruptures of the Achilles tendon[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(6)：1348-1360.

[7]Chiodo CP,Glazebrook M,Bluman EM,et al.American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on treatment of Achilles tendon rupture[J].J Bone Joint Surg(Am),2010,92(14)：2466-2468.

（收稿：2014-05-09 修回：2014-06-22）

（责任编辑 韩 慧）

R686.1

A

1007-6948(2014)06-0638-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.023

河北省邯郸市中心医院骨一科（邯郸 056001）