对比剂对下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病患者肾功能影响及相关因素分析

高长乐

对比剂对下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病患者肾功能影响及相关因素分析

高长乐

目的:观察下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病患者下肢动脉介入术后肾功能变化并探讨发生急性肾损伤的相关因素。方法:360例分为单纯下肢动脉硬化闭塞症组（PAD，n=206）、下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病组（PAD+T2DM，n=89）和下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病肾病组（PAD+DN，n=65）。连续观察患者术后肾功能变化，采用二分类Logistic回归筛查发生急性肾损伤（CIAKI）的相关因素。结果:（1）术前、术后24 h、48 h、72 h四个时间点，三组患者的Ccr呈递减趋势，BUN和CysC呈递增趋势，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。术后24 h 3组的Ccr、BUN和CysC均高于术前。（2）PAD+DN、PAD+T2DM、PAD组CIAKI发生患率分别为40%、13.5%和6.8%，3组间两两组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。（3）高龄、合并糖尿病、合并糖尿病肾病、术前CysC异常、对比剂用量是PAD患者下肢动脉介入术后发生对比剂急性肾功能损害的危险因素。结论:对比剂对下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病患者的肾功能存在不同程度的损伤，对患者行造影检查时需注意肾功能的保护。

下肢动脉介入术；对比剂；糖尿病肾病；急性肾功能损害

随着血管造影技术的发展，使用对比剂进行影像学检查和介入治疗的患者逐年增多，对比剂引发的急性肾功能损害（contrast-induced acute kidney injury，CIAKI）已成为血管造影术后最严重的并发症，是医院获得性肾功能衰竭的第三大原因[1-3]。因此，对对比剂致急性肾功能损害，尤其是合并糖尿病或肾功能不全等的高危人群，进行早期预防具有重要意义[4-5]。本文分析我院 2011年1月—2014年1月收治的下肢动脉硬化闭塞症（PAD）患者、下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病和下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病肾病患者下肢动脉介入术后的临床资料，探讨发生急性肾功能损伤的危险因素以期为临床实践提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料本文共360例，男性213例，女性147例；年龄53岁～76岁，平均（66±10）岁。根据是否合并有2型糖尿病和糖尿病肾病分为下肢动脉硬化闭塞症组（PAD，n=206）、下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病组（PAD+T2DM，n=89）和下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病肾病组（PAD+DN，n=65）。

1.2方法患者在造影开始前按2 mL·kg-1·h-1的速度给以0.9%氯化钠溶液进行预防性水化6 h，术中及术后速度改成1 mL·kg-1·h-1，造影术后继续水化12 h。记录每例患者动脉注射对比剂总量。患者均于水化开始之前2 h采集血液样本，测定基线肌酐清除率（Ccr）、尿素氮（BUN）和半胱氨酸蛋白酶抑制剂（CysC），在给药后24 h、48 h、72 h再次测定Ccr、BUN和CysC。

1.3危险因素筛选以是否发生CIAKI为结局变量Y（1=是，0=否），选择年龄（1=50～，2=55～，3=60～，4=65～，5=70～）、性别（男=1，女=2）、糖尿病（1=有，0=无）、糖尿病肾病（1=有，0=无）、高血压（1=有，0=无）、吸烟史（1=有，0=无）、术前SCr（0=正常，1=异常）、BUN（0=正常，1=异常）、CysC（0=正常，1=异常）等基线特征和对比剂种类（1=碘海醇，2=碘克沙醇）及用量（1=～50，2=～100,3=～150，4=～200，5=～250，6=～300，7=～350，8=350以上）等介入手术相关数据作为候选变量Xi，应用二分类Logistic回归分析筛选危险因素。CIAKI定义为：应用对比剂后48 h内血清肌酐上升≥0.3 mg/dL（26.52 mol/L）或血清胱抑素C（半胱氨酸蛋白酶抑制剂）较基础值上升10%以上，排除其它原因导致的急性肾功能损害[6]。

1.4数据处理数据分析采用SPSS 16.0统计软件包完成，正态分布计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用独立t检验，3组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计量资料采用率指标表示，组间比较采用列联表χ2检验，危险因素筛选采用二分类Logistic回归分析逐步回归法，检验水准α=0.05。

2　结果

2.1患者基线资料3组患者性别构成、年龄、高血压史、吸烟史、既往肾病史、造影史等差别均无统计学意义（P＞0.05）。PAD+DN组平均年龄高于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。合并有糖尿病的两组患者的BMI、有糖尿病家族史比例高于PAD组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表1。PAD+T2DM组和PAD+DN组患者接受下肢动脉介入术比重、使用碘克沙醇作对比剂比重组间差异无统计学意义，但均高于PAD组，差异具有统计学意义（P＜0.01），详见表1。

表1　患者一般资料及介入术相关资料

2.2造影前后肾功能指标术前、术后24 h、48 h、72 h四个时间点，（PAD+DN）、（PAD+T2DM）、PAD 3组间的Ccr呈递减趋势，BUN和CysC呈递增趋势，组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后24 h 3组的Ccr、BUN和CysC均高于术前，术后72 h与术前差异无统计学意义。术后48 h，PAD+DN的Ccr、BUN和CysC均高于术前，低于术后24 h，其余两组与术前、术后24 h差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后24 h，（PAD+DN）组CIAKI现患率为40%（26/65），（PAD+T2DM）、PAD组CIAKI的现患率分别为13.5%（12/89）和6.8%（14/206），3组间两两差异均有统计学意义（P＜0.05）。3组患者术后48 h、72 h的CIAKI现患率呈现与24 h相同的大小趋势。单纯冠心病发生CIAKI的14例72 h时肾功能均恢复正常；（PAD+T2DM）发生CIAKI的患者，在72 h时仅剩1例尚未恢复，经对症治疗，术后第5 d肾功能恢复正常。（PAD+DN）组发生CIAKI的患者，术后72 h还剩5例，经透析治疗，先后在术后6～10 d后恢复到术前水平。详见表2。

表2　患者术前术后肾功能指标（±s）

表2　患者术前术后肾功能指标（±s）

注：与PAD比较，aP＜0.05；与（PAD+T2DM）比较，bP＜0.05；与术前比较，cP＜0.05；与术后24 h比较，dP＜0.05；与术后48 h比较，eP＜0.05

指标Ccr（mL/min）BUN（mmol/L）CysC（mg/L）PAD（n=206）81.6±14.6 83.9±12.5c80.9±13.0 80.9±7.9d 5.3±1.2 5.7±1.5c5.4±1.7 5.2±1.2d0.77±0.13 0.83±0.11c0.78±0.21 0.76±0.09dPAD+T2DM（n=89）78.5±8.9a80.3±9.4a、c 79.2±10.5a78.8±16.1a、d 5.7±2.0a 6.2±1.2a、c 6.0±0.9a5.8±1.1a、d 0.84±0.06a0.89±0.23a、c0.85±0.11a0.84±0.08a、dPAD+DN（n=65）74.2±10.2a、b80.3±11.1a、b、c 76.4±8.1a、b、c、d 75.1±14.3a、b、d 6.1±0.9a、b 6.5±1.7a、b、c 6.3±2.1a、b、c、d 6.2±0.6a、b、d 0.93±0.21a、b0.97±0.15a、b、c 0.95±0.09a、b、c、d 0.92±0.12a、b、d、e CIAKI（例/%）时间点术前术后24 h术后48 h术后72 h术前术后24 h术后48 h术后72 h术前术后24 h术后48 h术后72 h术前术后24 h术后48 h术后72 h 14（6.8）4（1.9）0（0.0）12（13.5）a5（5.6）a1（1.1）26（40.0）a、b 11（16.9）a、b 5（7.7）b

2.3相关因素分析回归结果提示，高龄、合并糖尿病、合并糖尿病肾病、术前CysC异常、对比剂用量是下肢动脉硬化闭塞症患者下肢动脉介入术后发生对比剂急性肾功能损害的危险因素：年龄每增加5岁，患病风险升高1.75倍；合并糖尿病者时未合并者患病风险的1.45倍；合并糖尿病肾病者是未合并者风险的3.25倍；术前肾功能异常（CysC异常）者是无异常者风险的1.48倍；对比剂用量每多50 mL风险升高至1.45倍，详见表3。

表3　Logistic回归分析结果

3　讨论

血管造影技术问世以来，以其结果直观，技术成熟，准确度高的优点迅速在诊断和介入治疗中普及开来，由对比剂造成的急性肾功能损伤也逐渐引起人们的重视。CIAKI是引起医院获得性急性肾衰竭的第三大原因，约占11%，仅次于肾灌注不足和肾毒性药物[7]。CIAKI的发生率与患者的基础肾功能、危险因素及术后水化的程度等有关。本研究发现单纯下肢动脉硬化闭塞症患者、下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病患者、下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病肾病患者下肢动脉介入术后CIAKI的发生率分别为6.8%、13.5%和40.0%，造成这种差别的主要原因是合并症的有无和基础肾功能的差异，与Mc Cullough等[8]，Asif A等[9]研究结论一致，即合并肾功能不全、糖尿病的患者是造影术后发生CIAKI的高危患者，CIAKI的发生风险远高于无此类危险因素者。诸多研究报道的发病率并不完全相等，主要是由于人群差异、相关危险因素的差异、水化方法及药物干预等情况的不同而造成的。

CIAKI的发病机制仍尚未完全明确，目前认为主要与造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性效应、肾脏血流动力学变化、肾髓质缺氧肾髓质缺血性损伤、氧自由基的产生等有关。水化治疗是目前常规应用的减少CIAKI发生的有效方法，性价比高，一般无不良反应及副作用[10]。在造影应用对比剂术前、术中和术后静脉点滴等渗生理盐水，可增加体内的有效循环血量，快速稀释进入体内的对比剂，从而降低浓度和渗透压，减轻对肾脏的影响[11]。但高危患者充分水化并不能完全避免CIAKI的发生，如本研究中下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病、下肢动脉硬化闭塞症合并糖尿病肾病患者术后CIAKI的发生率远远高于单纯下肢动脉硬化闭塞症患者。

研究发现，高龄、合并糖尿病、糖尿病肾病、术前CysC异常、对比剂用量是下肢动脉硬化闭塞症患者下肢动脉介入术后发生急性肾功能损害的危险因素，而性别、高血压、吸烟、术前SCr和BUN、对比剂种类未发现与CIAKI存在相关性。随着年龄的增长，老年人生理机能如肾功能、心脏功能逐渐减退，对外来物质的代谢和排泄能力下降，心功能不全导致心输出量减少，可导致肾血流灌注减少，延长了对比剂在体内的停留时间，加重对肾脏造成损伤的几率和时间，特别是基础肾功能不全患者，无疑是更加加重了肾脏负担，使肾功能继续恶化[12]。剂量是影响CIAKI发生的直接因素，剂量越高，风险越大，因此，需要严格控制对比剂使用，不可过度使用。

糖尿病和糖尿病肾病主要是通过肾组织病理改变和对肾功能的影响来发挥作用。高血糖会直接或通过改变血流动力学来诱导肾病的发生，引起肾小球高滤过性，加重肾脏负担。对于合并糖尿病的下肢动脉硬化闭塞症患者来说，频繁或大量使用对比剂可加重对比剂对肾功能的损伤，因此，对于此类患者来说应谨慎使用造影，严格控制对比剂的用量，充分安排好水化疗法及必要的干预药物，严密监控患者肾功能，全面做好患者肾功能保护工作。

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（收稿：2014-07-22修回：2014-11-10）

（责任编辑李国华牛凯军）

R445.1

A

1007-6948(2014)06-0648-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.028

天津港口医院放射科（天津 300456）