输卵管妊娠腹腔镜下输卵管切除术后β-hCG异常的临床分析

黄震虹　严德文　朱丹阳

输卵管妊娠腹腔镜下输卵管切除术后β-hCG异常的临床分析

黄震虹严德文朱丹阳

异位妊娠是妊娠早期常见并发症，其中输卵管妊娠占95%～98%，腹腔镜根治性输卵管切除为其常用手术方式。其中极少部分患者术后人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）下降缓慢、持续一定高度或再次升高，可伴有腹痛和阴道出血等症状，超声检查发现盆腔积液或包块，发展为滋养细胞残留种植甚至滋养细胞肿瘤，结局不良。我们回顾了两院共12例输卵管妊娠行腹腔镜输卵管切除术后β-hCG异常升高的患者资料，根据其临床表现和转归，探讨其发生病因、诊断和处理对策，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料2003-01—2013-08两院共收治输卵管妊娠患者3 267例，患者年龄22～40岁，中位年龄31岁；停经时间为44～65d。行腹腔镜下输卵管切除2 196例，术前β-hCG 263.4～12 663.8（注：大部分患者在602.3～5 615.6之间，12 663.8为个例）mIU/ml，所有患者手术均顺利完成，术后48h常规检测β-hCG进行对照，术后每周1次定期监测β-hCG，直至转阴。

1.2术后β-hCG异常升高的判断尚缺乏统一标准，我们的经验如下：（1）术后每周1次β-hCG监测，βhCG连续2次升高，连续3次平台，考虑为异常。（2）在此基础上出现盆腔包块等影像学证据考虑滋养细胞残留种植，需排除滋养细胞肿瘤。

1.3β-hCG异常升高患者的临床表现和诊断根据上述标准，2 196例患者中有12例β-hCG未进行性下降，或一过性下降后又进行性升高，均发生于术后2～5周。其中腹痛伴阴道出血3例，单纯阴道出血5例，4例无症状。术前β-hCG 2 147.2～9 125.6mIU/ml，其中4例＞105mIU/ml，输卵管妊娠破裂6例，未破裂4例，流产2例。12例患者术中所见均有不等的盆腔积血，患侧输卵管均有粘连、弯曲、增粗充血呈蓝紫色，大小不等破裂口及渗血，其中4例未破裂型未见明显出血，部位分别为峡部4例，壶腹部4例，间质部2例，伞部2例。术中根据患者的年龄、生育要求、输卵管妊娠部位、大小、出血情况、输卵管损害程度及对侧输卵管状况等综合因素决定予输卵管部分或全部切除术。

12例患者均再次病理阅片证实为输卵管妊娠，行盆腹腔超声、X线胸片或肺部CT影像学检查，提示盆腔包块3例，盆腔少量积液5例，盆腔内多量积液1例，肺部CT检查提示肺转移病灶1例考虑为滋养细胞肿瘤。盆腔积液量多者1例急诊再次腹腔镜探查，术中见输卵管切除部位无异常，大网膜种植病灶0.5cm×1.0cm大小，术后病理证实为绒毛组织。

1.4β-hCG异常升高患者的治疗和随访10例患者行氨甲蝶呤（MTX）保守治疗，化疗前均行诊断性刮宫术，术后病理均无宫内妊娠提示，手术后β-hCG均未有下降，保守治疗9例β-hCG转阴，1例盆腔包块合并盆腔积液患者治疗过程中因腹痛加剧行腹腔镜手术，术中见原手术部位无异常，病灶位于左盆腔侧腹膜，直径2.0cm，行病灶清除术，术后病理证实为绒毛组织。肺部转移病例就诊于上海复旦大学附属妇产医院确诊为滋养细胞肿瘤，规范化疗后痊愈。所有病例均随访至今，6～64个月无异常，其中滋养细胞肿瘤随访23个月无复发。

2　讨论

腹腔镜术后有一定的滋养细胞残存发病率，目前的临床资料多集中于保守性手术后持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）[1]，输卵管切除术后β-hCG异常升高多为个案。PEP是指输卵管妊娠行保守治疗后，β-hCG不降或反而上升，其特点为仍有滋养细胞存活，β-hCG保持一定水平，阴道不规则流血为手术时未将异位妊娠组织完全清除所致，是输卵管妊娠保守治疗最常见的并发症，约半数患者需进一步治疗[2]，开腹手术发病率3.0%～5.0%，腹腔镜下5.1%～29.0%[3]。输卵管妊娠行输卵管根治性切除，由于完全切除病变输卵管，理论上β-hCG应呈对数下降直至转阴，但临床上仍有极少部分患者后β-hCG异常升高。

2002年 Shamini等[4]报道1例异位妊娠患者接受腹腔镜下左输卵管切除+右输卵管结扎术，术后23d后因再次腹痛入院，剖腹探查术中见输卵管切除位置正常，网膜处种植灶（extratubal omental secondary trophoblastic implants，ESTI）活动性出血，腹腔内出血1 000ml。Bucella等[6]报道1例异位妊娠出现输卵管以外部位二次种植，位于右卵巢及网膜。目前有文献报道[5]，腹腔镜异位妊娠术后发生ESTI约30例，认为与输卵管破裂程度有关，输卵管保守手术中伞端切开或是输卵管切除术中伞端挤压均可能造成种植；另一主要原因是腹腔镜气腹压力造成种植。Cartwight[6]对全美妇产科医师协会问卷调查后认为，ESTI发生率大约为1%（包括腹腔镜中1.9%的病例及开腹手术0.6%病例）相关报道。回顾分析本组病例，输卵管切除术后β-hCG异常升高临床表现并不特异，以腹痛和阴道出血为主，随其进展为妊娠滋养细胞残留种植或肿瘤而稍显不同，前者主要是输卵管妊娠行输卵管切除手术后每周1次β-hCG监测，提示β-hCG未有进行性下降，出现平台期或不降反升，可伴有阴道出血、下腹疼痛和盆腔包块，腹部体征和盆腔体征与异位妊娠相似，而后者可在此基础上出现远处转移症状或影像学异常等。其多发生于术前β-hCG高值、输卵管妊娠破裂或流产型患者，本组4例术前β-hCG＞105mIU/ml，6例为输卵管破裂，未破裂4例，2例为输卵管妊娠流产。术后β-hCG下降停滞或升高可发生于术后不同阶段，一般发生于术后3周。当异位妊娠组织被完全清除后，术后48h血β-hCG值将会下降到术前20%以下甚至更低，此后持续下降则提示治疗满意，发生滋养细胞残留的风险极小[3]。本组病例β-hCG 48h下降幅度均＞50%，未有低至20%，但与同期病例相比未有显示其存在预测价值。分析提示，术前β-hCG水平，术后48h β-hCG下降幅度，临床表现和超声检查均无法预测输卵管妊娠行输卵管切除术后hCG异常升高的发生；输卵管妊娠破裂、流产或术中输卵管绒毛已经脱入腹腔可能存在一定预测价值；所有病例都通过术后动态β-hCG监测、超声和肺部影像学检查早期诊断[7]。因而，对于输卵管妊娠无论保守性手术或根治术后，血βhCG检查至关重要，应每周至少检查一次直至阴性，对于β-hCG未有正常下降患者应该积极明确原因，果断干预，进行必要的影像学检查，利于早期发现滋养细胞肿瘤的存在。

输卵管妊娠输卵管切除术后β-hCG异常的处理根据其进展结局而不同，应视患者具体情况采取个体化治疗方案，对于滋养细胞残留种植，通过评价临床症状和β-hCG变化可选择药物治疗或手术[8]。药物治疗同于异位妊娠保守治疗，主要采用MTX全身给药，50 mg/m2肌肉注射，一般均可获得较好的治疗效果，每周随诊βhCG两次，治疗1周后β-hCG下降＜20%，可再次给予MTX肌肉注射或手术治疗，β-hCG值下降到正常约需14d，我科共有9例患者采用此法获得痊愈。患者出现腹痛药物治疗无缓解或腹腔内出血量较多者，可行二次腹腔镜探查去除病灶并术后预防性给予MTX治疗；确诊滋养细胞肿瘤者则根据分期和评分规范化疗[9]。

对于输卵管妊娠行输卵管根治性切除术后β-hCG异常升高的预防缺乏行之有效的方法，其早期诊断关键在于术后严格β-hCG随访和提高对该病的认识，治疗决策前应该排除合并宫内妊娠。术中注意以下几点：（1）尽可能吸净所有血凝块及残存组织碎片，大量冲洗盆腹腔；（2）避免对输卵管不必要的牵拉和挤压；（3）直视下完整取出滋养细胞组织和输卵管，病灶体积较大者可使用污物袋，确保无滋养细胞组织残留；（4）流产型或破裂型输卵管妊娠患者可预防性MTX化疗。输卵管妊娠输卵管切除术后β-hCG异常升高发生率极低，但仍应引起重视，规范β-hCG随访，积极果断干预，以期获得良好结局。

3　参考文献

[1]郎景和,向阳.Berek&Novak妇科学[M].14版.北京:人民卫生出版社, 2008:393-395.

[2]Hsu M I,Tang C H,Hsu P Y,et al.Primary and repeated surgeries for ectopic pregnancies and distribution by patient age,surgeon age,and hospital levels:an 11-year nationwide population-based descriptive study in Taiwan[J].J Minim Invasive Gynecol,2012,19 (5):598-605.

[3]朱兰.持续性异位妊娠[J].实用妇产科杂志,2009,25(4):202-204.

[4]Shamini N,Chern B.Persistent ectopic pregnancy-a case report

作者单位：325100永嘉县人民医院妇产科（黄震虹）；温州医学院附属黄岩医院妇科内镜中心（严德文、朱丹阳）

通信作者：黄震虹，E-mail：2848912422@qq.com