拉玛泽减痛分娩法与硬膜外麻醉序贯使用在分娩镇痛中的应用

李锋

●诊治分析

拉玛泽减痛分娩法与硬膜外麻醉序贯使用在分娩镇痛中的应用

李锋

分娩是一个正常的生理过程，但分娩过程中子宫节律性收缩、宫口扩张、胎儿通过产道、产道损伤修补等常会造成剧烈疼痛，给产妇带来极大的痛苦、恐惧与忧虑，尤其以初产妇为甚。随着围生医学的发展以及人们对生活质量、舒适需求的提高，安全又无痛苦的分娩方式亟需开展[1]。法国产科医师拉玛泽（Lamaza）于1951年根据巴甫洛夫反射理论创立了拉玛泽减痛分娩法，也称心理预防式的分娩准备法，国内近几年也已相继开展。我院采用第一产程潜伏期拉玛泽减痛分娩法、活跃期硬膜外麻醉序贯使用的方法应用于分娩镇痛，取得了较满意效果，现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料2012-01—12来我院产前检查的90例自愿要求行无痛分娩且无相关禁忌证的初产妇为观察组，同期收治的90例足月妊娠、采用传统分娩法的初产妇为对照组。观察组年龄20～34（24.35±3.80）岁；孕次1～3（1.98±0.13）次；平均孕周（39.15±0.70）周；胎儿双顶径（9.15±0.20）cm。对照组年龄18～32（23.75±3.15）岁；孕次1～3（1.88±0.23）次；平均孕周（38.60±0.85）；胎儿双顶径（9.15±0.20）cm。两组孕产妇在年龄、孕次、孕周以及胎儿情况等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。所有孕产妇均无妊娠合并症，均为单胎头位+枕先露。

1.2方法本诊疗方式已经本院伦理委员会批准，实施前由产妇及家属签署分娩镇痛知情同意书。观察组于孕中期产前检查时起接受孕妇学校拉玛泽减痛分娩法训练指导，每月由孕妇学校集中培训1～2次。（1）理论宣讲：讲授拉玛泽减痛分娩法的原理、优点、训练的目标和练习的条件。（2）实践操作：示教产前体操，孕妇练习控制神经肌肉及呼吸技巧，适度放松肌肉转移对疼痛的注意力，强调孕妇在家中要与丈夫共同练习，每天20～30min。神经肌肉控制运动:按照廓清式呼吸→缩紧（指身体部位，如右臂）→放松→廓清式呼吸的模式，依次缩紧右臂、左臂、右腿、左腿、右手右腿、左手左腿、右手左腿、左手右腿。廓清式呼吸:慢慢用鼻子深深吸口气，再缓以口呼出。胸式呼吸：完全放松，由鼻孔吸气，嘴巴吐气，腹部保持放松，每次呼吸速度平稳，吸入量与呼出量保持平衡。孕妇临产后宫口扩张0～3cm时，指导孕妇运用拉玛泽减痛分娩法，待产妇宫口开到3cm时行连续硬膜外麻醉分娩镇痛[2]，采用产妇自控硬膜外镇痛泵给药方法，具体如下：产妇宫口开至3cm时送入产房，常规开放静脉通路，持续鼻导管吸氧，监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度和胎心。选择L2～3或L3～4水平进行硬膜外穿刺和置管。首先给予1%利多卡因2ml，观察5min后无全脊髓麻醉，接镇痛泵行分娩镇痛。泵内药物为0.1%罗哌卡因和2μg/ml芬太尼。首次剂量10ml，持续剂量7ml/h，追加剂量（自控镇痛剂量）3ml，锁定时间30min。待第一产程结束后及时停止镇痛药，以避免药物对腹直肌、提肛肌等抑制，有助于产妇正确用力，减少阴道助产分娩率。分娩过程连续监测产妇心率、血压、呼吸、血氧饱和度和宫缩情况、胎儿心率。对照组所选孕妇为没有接受拉玛泽减痛分娩法训练，按传统分娩方式分娩。两组孕妇均全程经医护人员监测，胎儿娩出后产妇均常规肌肉注射缩宫素10U。产后随访至恶露干净，无一例失访。

1.3观察指标观察两组产妇分娩疼痛程度、产程时间、分娩方式与用药、产后出血量、新生儿情况、产后恶露持续时间及会阴愈合情况。（1）疼痛程度：Ⅰ级：无痛感或轻微不适，产妇自由活动：Ⅱ级：轻微疼痛，可耐受，适度活动；Ⅲ级：难以忍受的中度疼痛，出汗；Ⅳ级：不能忍受的重度疼痛，出汗、烦躁。（2）总产程时间。（3）分娩方式。（4）第二产程缩宫素使用例数。（5）产后出血量（产后24 h内出血量）。（6）新生儿窒息例数（新生儿出生Apgar评分≤7分）。（7）产后恶露持续时间。（8）会阴愈合甲级率。

1.4统计学处理采用SPSS 12.0统计软件，测得计量资料采用表示，两组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2　结果

2.1两组产妇分娩疼痛程度比较见表1。

由表1可见，两组产妇分娩疼痛程度比较，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2两组产妇产程时间、剖宫产率、缩宫素使用、产后出血量、新生儿窒息、恶露持续时间、会阴愈合的比较见表2。

表1　两组产妇分娩疼痛程度比较（例）

表2　两组产妇产程时间、剖宫产率、缩宫素使用、产后出血量、新生儿窒息、恶露持续时间、会阴愈合的比较

由表2可见，观察组中转剖宫产例数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组缩宫素使用例数多于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组产妇总产程时间、产后出血量、恶露持续时间、会阴愈合差异均无统计学意义（均P＞0.05），新生儿窒息例数对照组明显高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

分娩疼痛来源于子宫的收缩、下段延长及宫颈口的扩张，被认为是最严重的疼痛之一。剧烈疼痛会使产妇体内儿茶酚胺水平增加，导致血压升高、心输出量增加、周围血管阻力增高以及氧耗增加，并减少子宫血流，降低胎盘灌注。剧烈疼痛还使产妇过度通气，产生呼吸性碱中毒、氧离曲线左移、血红蛋白释氧能力下降、子宫血容量进一步减少，导致代谢性酸中毒，致使母儿内外环境紊乱[3]，威胁母婴安全。另外，产痛还容易引起产妇尤其是初产妇的焦虑、紧张情绪，许多产妇就是因为害怕产痛而选择剖宫产[4]。因此，减轻产痛是减少母婴并发症，促进生殖健康的重要手段。理想的分娩镇痛，需镇痛效果显著，且对运动阻滞较低，对产程无干扰，对母婴无毒性。据相关医学研究文献报道，硬膜外麻醉镇痛平面恒定，能有效减少运动阻滞，并降低低血压的发生率[5-6]。

硬膜外麻醉分娩镇痛目前多主张在宫口开到2～3cm时才给药，在此之前产妇则要忍受疼痛。拉玛泽减痛分娩法则解决了这一问题。拉玛泽减痛分娩法能有效减少对分娩的恐惧，帮助孕妇在分娩前做好身心准备，对分娩有一个正确的认识和态度，有信心迎接分娩；通过训练掌握分娩技巧及减轻疼痛的呼吸技巧，分娩时自主减轻宫缩引起的产痛，维持镇定的情绪，保持充沛的体力，有助于顺利分娩。国外学者Cosans研究认为，拉玛泽减痛分娩法能帮助产妇在分娩过程中意识到自己是一个积极的角色，使其能在分娩过程中有更好的表现，从而能够处理产时疼痛，缩短产程。国内学者研究显示，当分娩阵痛来临时，拉玛泽减痛分娩法使产妇将注意力集中在对自己呼吸的控制上，以转移疼痛，并将原本疼痛时立即出现的肌肉紧张，经过多次呼吸练习转化为主动肌肉放松，从而使疼痛减轻[7-8]。

我院将拉玛泽减痛分娩法和罗哌卡因+芬太尼硬膜外麻醉分娩镇痛序贯应用，观察其对产程、分娩方式、母婴安全的影响，为临床应用提供参考。结果显示，两种方法序贯应用有效减轻了产痛，没有因为麻醉而使总产程时间延长或使产后出血量增加，反而因为明显减轻了母体疼痛带来的一系列反应，使新生儿窒息的发生率下降。这说明该法镇痛效果较好，安全性较高，与国内很多同仁的研究结果一致。观察组剖宫产率有所下降，可能是因为分娩镇痛效果较好，有效降低了因怕痛、焦虑、紧张情绪使产妇主动选择剖宫产或一系列原因引起的宫颈水肿、宫口扩张受限最终改剖宫产的概率。观察组使用缩宫素的概率增加，基本发生在第二产程时间，考虑为疼痛减轻，产妇反射性使用腹压减弱，使用缩宫素后可使第二产程不至于延长，说明只要合理使用缩宫素，硬膜外麻醉分娩镇痛对孕妇产程的进展无不良影响[9]。

综上所述，拉玛泽减痛分娩法和罗哌卡因+芬太尼硬膜外麻醉分娩镇痛序贯应用作用于全产程，镇痛方法安全有效，能极大的减轻产痛、降低剖宫产率，降低新生儿窒息的发生率，产妇及家属均乐于接受，值得临床推广使用。

4　参考文献

[1]刘春枫.硬膜外麻醉分娩镇痛效果的临床观察[J].中国医药指南杂志, 2011,9(33):138-139.

[2]韩田.分娩镇痛对产程及分娩结局影响的临床观察[J].中国医师进修杂志,2012,35(21):50-51.

[3]Mancuso R A,Schetter C D,Rini C M,et al.Maternal prenatal anxiety and corticotrophin-releasing hormone associated with timing of delivery[J].Psychosom Med,2004,66(5):762-769.

[4]Weaver J J,Statham H,Richards M.Are there"unnecessary"cesarean sections Perceptions of women ang obstetricians about cesareansections for nonclinical indications[J].Birth,2007,34(1): 32-41.

[5]杨生虎,焦莲英.连续硬膜外阻滞应用于产科无痛分娩的疗效观察[J].中外医学研究杂志,2009,10(1):167.

[6]倪艺.硬膜外麻醉无痛分娩99例效果观察[J].医学临床研究杂志, 2011,1(15):136.

[7]陈凤玲.拉玛泽分娩呼吸法对产痛的影响[J].临床合理用药杂志,2012, 5(2A):42-43.

[8]杨起花,张春霞,刘金枝,等.拉玛泽减痛分娩法在初产妇产程中的应用[J].中国社区医师杂志学专业,2012,14(303):363-364.

[9]蒋艳敏,何平,刘慧姝.腰硬联合麻醉分娩镇痛对妊娠期糖尿病母儿结局的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(11):894-895.

（本文编辑：沈昱平）

收稿日期：（2014-04-16）

作者单位：313300安吉县中医医院妇产科