由1例肺炎链球菌脓毒血症浅识耐青霉素肺炎链球菌

孙秀娜，柳杰

（大连医科大学附属第一医院1.呼吸内科；2.药学部，辽宁大连116011）

由1例肺炎链球菌脓毒血症浅识耐青霉素肺炎链球菌

孙秀娜1，柳杰2

（大连医科大学附属第一医院1.呼吸内科；2.药学部，辽宁大连116011）

The Cognition of Penicillin-resistant StreptococcusPneumoniae：a Case ReportofSepsis Infected by StreptococcusPneumoniae

肺炎链球菌是呼吸道常见病原菌，随着抗生素的广泛使用，耐青霉素肺炎链球菌逐渐在增加。本文通过对1例肺炎链球菌脓毒血症的诊治经过及相关文献的复习，探讨耐青霉素肺炎链球菌的临床特点及诊治要点。

脓毒血症；化脓性脑膜炎；耐青霉素肺炎链球菌

肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae），简称肺链，是临床上常见且重要的致病菌，我国是全球范围内肺链感染病例数最多的国家之一，占全球病例的12%［1］。青霉素是肺链感染的的首选药物，但随着抗生素的广泛和不合理应用，肺链对抗生素，尤其是对青霉素及其他β-内酰胺类药物的耐药性在我国乃至全球都呈上升趋势。因此，本文就1例肺链脓毒血症浅谈对耐青霉素肺链的认识。

1 病例资料

患者，女，60岁，退休工人。以“发热、头痛1 d”为主诉入院。患者于入院前1 d无诱因出现畏寒、发热，体温最高达40℃，伴寒战、头痛、恶心、呕吐，于社区医院滴注阿奇霉素0.5 g，每日1次，1 d，无好转。既往史：胆囊切除术后15年，鼻息肉病史10余年。查体：体温39.7℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压100/60 mmHg，神志恍惚，目光呆滞，问话不答，颈强直，四肢不自主活动，余未见阳性体征。辅助检查：血常规：白细胞26.13×109/L，中性粒细胞比率89.31%，血小板93.2×109/L，血红蛋白119 g/L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶65 U/L，天冬氨酸氨基转移酶75 U/L；尿便常规和肾功能正常；肥达氏反应阴性。头CT正常。肺CT：右肺上叶后段钙化灶，右肺中叶条索影。上腹CT：肝脏和脾脏轻度增大。鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、右侧额窦炎症，鼻咽周围软组织增厚，左侧显著。脑脊液压力为65 mmH2O，外观淡红色混浊，白细胞3.04×109/L，中性粒细胞比率85%，淋巴细胞比率15%，葡萄糖0.70 mmol/L，蛋白质210 mg/dL，氯119 mmol/L。脑电图：异常脑电地形图，广泛中度异常脑电图。初步诊断：脓毒血症（可能性大），化脓性脑膜炎，慢性鼻窦炎，鼻息肉。

完善包括血培养标本采集等相关检查后，经验给予静脉哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，1次/8 h，4 d。体温波动于38～39℃，呕吐好转，神志清楚，但仍有头痛，表情淡漠，懒言，颈强直。第5天化验回报：脑脊液培养阴性，2次血培养均见肺链生长。2 d后纸片扩散法药敏试验结果表明：对青霉素（1 μg苯唑西林抑菌圈直径6 mm）、红霉素、克林霉素、复方磺胺甲恶唑和四环素耐药，对左氧氟沙星、万古霉素、氯霉素敏感。最终诊断：肺炎链球菌脓毒血症，化脓性脑膜炎，慢性鼻窦炎，鼻息肉。更换抗生素为万古霉素0.5 g，1次/8 h，3 d后体温降至正常。继续抗感染治疗10 d，患者体温正常，神志清楚，无颈强直，病情稳定出院。

3 讨论

肺链是人体鼻咽部的正常菌群，当机体免疫力下降或获得新血清型时可引起侵袭性疾病，是社区获得性肺炎、中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎、脓毒血症等的主要病原菌。青霉素自从问世以来成为治疗肺链感染的首选药物，因其疗效明确，人们曾对肺链感染抱有非常乐观的态度。但是，自从1967年澳大利亚首次分离出耐青霉素肺链至今，耐青霉素肺链的高发率已经成为全球问题，尤其在亚洲，早在2004年就有报道，耐青霉素肺链的感染率为：韩国54.8%，香港43.2%，台湾38.6%，越南71.4%［2］。因此，控制耐药肺链的感染已成为临床上的重要问题。

肺链对青霉素及其他β-内酰胺类抗生素耐药机制主要是由于细胞壁青霉素结合蛋白的改变降低了其与青霉素及β-内酰胺类抗生素的亲和力。应用1 μg苯唑西林纸片扩散法，我国卫生部全国细菌耐药性监测网2008年度报告显示肺链对青霉素的耐药率为61%［3］。王启等［4］对2010-2011年中国肺链耐药性和血清型研究中发现，19F与19A血清型中耐青霉素肺链感染的发生率高达82%和92.1%。充分表明我国肺链对青霉素的耐药现象很严重，且耐药率不断上升。

本例患者因患慢性鼻窦炎，常有肺链寄植，当机体免疫力下降或细菌数量增多时，病原菌可穿透血脑屏障进入脑脊液形成化脓性脑膜炎或侵入血液导致脓毒血症。由于病情比较凶险，需要尽快做出正确诊断，及时明确病原学，有针对性地给予有效治疗方案。该患者药敏结果提示为多重耐药肺链，其药物敏感性与2012年中国CHINET细菌耐药性监测报告结果基本一致［5］，结合临床，及时选用单药万古霉素控制感染，使治疗获得成功。目前值得欣慰的是，我国肺链对喹诺酮类的敏感度较高，未发现有耐糖肽类（万古霉素和替考拉宁）药物和利奈唑胺的肺链菌株［4］。

肺链对青霉素耐药，甚至多重耐药，已是我国乃至全球面临的一个非常严峻的问题。为了预防及避免肺链感染和耐药菌株产生，应该合理使用抗生素，并积极接种肺链疫苗。肺链血清型不同，其耐药率也是不同的，我国最近的研究表明，13价结合疫苗对全部人群血清型的覆盖率为76%，因此，可以预测13价疫苗在预防耐青霉素肺链引起的感染中具有良好的效果［4］。

［1］O’Brien KL，Wolfson LJ，Watt JP，et al.Burden of disease caused byStreptococcus pneumoniaein children younger than 5 years：global estimates［J］.Lancet，2009，374（9693）：893-902.

［2］Matsumoto A，Hosoya M，Kawasaki Y，et al.The Emergence of drugresistant streptococcus pneumoniae and host risk factors for carriage of drug-resistant genes in northeastern Japan［J］.Jpn J Infect Dis，2007，60（1）：10-13.

［3］王进，肖永红.Mohnarin 2008年度报告：链球菌、嗜血菌及黏膜炎莫拉菌耐药性监测［J］.中国抗生素杂志，2010，35（7）：543-547.

［4］王启，张菲菲，赵春江，等.2010-2011年中国肺炎链球菌耐药性和血清型研究［J］.中华结核和呼吸杂志，2013，36（2）：106-112.

［5］汪复，朱德妹，胡付品，等.2012年中国CHINET细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2013，13（5）：321-326.

（编辑 王又冬）

法定单位升的符号“L”前添加SI词头后需改为“l”吗?

答不需要。单位升的符号比较特殊：在国际标准中为“l，L”，2个符号并列，可任意选用其中之一；我国法定符号为“L，（l）”，推荐采用“L”，“l”为备用符号。在西方国家大多使用“l”作为升的符号，在其前面加词头后自然写成“ml”等。而我国选用“L”，如在其前加词头后写成“ml”等，虽不算错，但不统一，不宜鼓励。

有人说“L”前面不许加词，这个说法不正确。GB 3100-1993的规范性附录A中的3个示例就给出了正确的答案：hL，1 hL=10-1m3；cL，1 cL=10-5m3；mL，1 mL=10-6m3=1 cm3。规范性附录是要求执行的。据此，不少科技期刊长期以来升的符号用L而毫升的符号用ml宜予以改变，统一写为mL。

（郝欣）

R765.4+1

A

0258-4646（2014）05-0472-02

孙秀娜（1978-），女，主治医师，硕士.

柳杰，E-mail：heriness@126.com

2014-01-10

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